„სამედიცინო დაწესებულებებში სტაციონარული სამედიცინო დოკუმენტაციის წარმოების წესის დამტკიცების შესახებ“

საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის

ბრძანება №108/ნ

2009 წლის 19 მარტი

ქ. თბილისი

სამედიცინო დაწესებულებებში სტაციონარული სამედიცინო დოკუმენტაციის წარმოების წესის დამტკიცების შესახებ

„ჯანმრთელობის დაცვის შესახებ“ საქართველოს კანონის 43-ე მუხლის მე-2 პუნქტის შესაბამისად, ვბრძანებ:

1. დამტკიცდეს სამედიცინო დაწესებულებებში სტაციონარული სამედიცინო დოკუმენტაციის წარმოების წესი.

2. ბრძანება ამოქმედდეს 2010 წლის 1 იანვრიდან.

ა. კვიტაშვილი

     

სამედიცინო დაწესებულებებში სტაციონარული სამედიცინო

დოკუმენტაციის წარმოების წესი

1. სტაციონარული სამედიცინო დოკუმენტაციის წარმოების წესი საერთოა ყველა არსებული სამედიცინო დაწესებულებისათვის, რომელიც ეწევა სტაციონარულ სამედიცინო მომსახურებას.

2. სამედიცინო დაწესებულებებში სტაციონარული სამედიცინო დოკუმენტაცია იწარმოება უნიფიცირებულად, ამ ბრძანების შესაბამისად.

3. დოკუმენტაციაში ჩანაწერები სრულდება სახელმწიფო ენაზე, მკაფიოდ და გასაგებად.

4. სტაციონარული სამედიცინო დოკუმენტაცია არ არის მკაცრი აღრიცხვის დოკუმენტი.

5. დაწესებულების ადმინისტრაცია უფლებამოსილია, განმარტოს დადგენილი ფორმების ცალკეული პუნქტი ან შემოიღოს დამატებები სამედიცინო დოკუმენტაციის წარმოების დამტკიცებული წესის შეუცვლელად; ამასთანავე, დაწესებულების პროფილისა და სამედიცინო მომსახურების მოცულობის გათვალისწინებით, მოახდინოს ამ ბრძანების მე-3–მე-19 მუხლებით დამტკიცებული სტაციონარული სამედიცინო დოკუმენტაციიდან მათთვის საჭირო ფორმების გამოყენება, აგრეთვე მოდიფიცირება, მათში არსებული ძირითადი ინფორმაციის აუცილებელი წესით შენარჩუნებითა და გათვალისწინებით.

საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 2010 წლის 11 თებერვლის ბრძანება №37/ნ-სსმ III,№17,12.02.2010წ.,მუხ.196

1. სტაციონარული პაციენტის სამედიცინო ბარათი არის სამედიცინო დოკუმენტი იმ პაციენტის (გარდა ჩვილი ბავშვების, ორსულების, მშობიარეებისა და მელოგინეებისა), რომელიც სამედიცინო დაწესებულებაში იმყოფება დღე-ღამის განმავლობაში და მკურნალობას იტარებს ექიმი- სპეციალისტის მეთვალყურეობის ქვეშ.

2. სტაციონარული პაციენტის სამედიცინო ბარათი ივსება ყველა პაციენტისათვის ინდივიდუალურად (თითოეული პაციენტისათვის ივსება ერთი ბარათი). სამედიცინო ბარათს რიგითი ნომერი ენიჭება საავადმყოფოს მიმღების სტაციონარში პაციენტთა მიღების და გაწერის რეგისტრაციის ჟურნალში დაფიქსირებული რიგითი ნომრის მიხედვით, იდენტურად.

3. მიმღები განყოფილების თანამშრომლები პაციენტის სტაციონარში შემოსვლისთანავე ავსებენ პერსონალურ მონაცემებს პირადობის (ბინადრობის) მოწმობის ან პასპორტის მიხედვით, ბარათის სატიტულო გვერდზე.

4. მონაცემებს სისხლის ჯგუფის, რეზუს- ფაქტორისა და მედიკამენტებზე ალერგიული რეაქციების შესახებ ავსებს მიმღები (მორიგე, მკურნალი) ექიმი პირველი გასინჯვის დროს, გარდა იმ შემთხვევებისა, როდესაც ინფორმაციის მიღება შეუძლებელია პაციენტის მდგომარეობიდან გამომდინარე.

5. კლინიკური დიაგნოზი იწერება პაციენტის ბარათის სატიტულო ფურცელზე პაციენტის სტაციონარში შესვლიდან სამი სამუშაო დღის განმავლობაში. დასკვნითი დიაგნოზი იწერება პაციენტის სტაციონარიდან გაწერისას და მისი ფორმულირება უნდა შეესაბამებოდეს ავადმყოფობას და ჯანმრთელობასთან დაკავშირებული პრობლემების საერთაშორისო სტატისტიკური კლასიფიკაციის ICD-10 ნორმების კლინიკურ ვარიანტს. საბოლოო დიაგნოზი უნდა შეიცავდეს პაციენტის ყველა გართულებასა და კლინიკური მნიშვნელობის თანმხლებ დაავადებებს. ჩანაწერს დროებითი შრომისუუნარობის ფურცლის გაცემის შესახებ აკეთებს მკურნალი ექიმი დადგენილი წესების შესაბამისად.

6. გეგმური პაციენტი უნდა გაისინჯოს მიმღები (მორიგე) ექიმის მიერ სტაციონარში შემოსვლისთანავე და პირველადი გასინჯვის მონაცემები შეიტანება მოკლედ. სასწრაფო ან გადაუდებელი მდგომარეობის დროს პაციენტი ისინჯება მორიგე ექიმის მიერ, მიმღებ განყოფილებაში გამოძახებისთანავე. გეგმური პაციენტის მიღების სტატუსი ბარათში იწერება მიმდინარე სამუშაო დღის განმავლობაში, ხოლო სასწრაფო პაციენტის სტატუსი – პირველი გასინჯვის დროს. სტატუსი უნდა იყოს ინფორმატიული და კლინიკური მნიშვნელობის მონაცემები სრულყოფილად ასახული.

6^​1. მიმღები (მორიგე) ექიმი უფლებამოსილია, ქალთა მიმართ ძალადობის და/ან სექსუალური ძალადობის მსხვერპლი პაციენტის ამოცნობა/შეფასების და შესაბამისი დოკუმენტირების უზრუნველყოფის მიზნით, პაციენტის მიერ მის მიმართ განხორციელებული ფიზიკური, სექსუალური და/ან სხვა სახის ძალადობის ფაქტის გამჟღავნებისას და/ან საეჭვო დაზიანებების არსებობის შემთხვევაში, სტაციონარული პაციენტის სამედიცინო ბარათთან ერთად შეავსოს „გენდერული ნიშნით ქალთა მიმართ ძალადობის/სექსუალური ძალადობის დოკუმენტირების“ ფორმა №IV-300/ბ (დანართი №1^​1) (შემდგომში – დოკუმენტირების ფორმა). დოკუმენტირების ფორმა ივსება  შემდეგი პრინციპის გათვალისწინებით:

ა) პაციენტი ამჟღავნებს ისტორიას ძალადობასთან დაკავშირებით (თვითიდენტიფიცირება) ან სამედიცინო შემოწმებისას ვლინდება ძალადობასთან ასოცირებული კლინიკური სიმპტომები (შფოთვითი აშლილობები, სუიციდური ქცევა, დეპრესია, პოსტტრავმული სტრესული აშლილობა და მისთ.) ან ნიშნები (საეჭვო დაზიანებები, დალურჯებები, ჭრილობები, წყლულები, ნაკბენები, დამწვრობები განსაკუთრებით მკლავებსა და სახეზე და ა.შ);

ბ) პაციენტი ექიმთან იმყოფება მარტო და შეუძლია კომუნიკაცია ექიმისათვის გასაგებ ენაზე (თარჯიმნის საჭიროების შემთხვევაში პაციენტს უნდა გაეწიოს პირველადი დახმარება და შემდგომი გამოკითხვა-გასინჯვა შეწყდეს კომუნიკაციის დამყარებამდე);

გ) ფიზიკური და სექსუალური ძალადობის დოკუმენტირებისას ძალადობის ნიშნების შემოწმება-გასინჯვა ხორციელდება პაციენტის თანხმობით (№1​​^​1 დანართის (ფორმა-№IV-300/ბ) მე-4 და მე-5 პუნქტები) ჯერ სხეულის ტანსაცმლით დაუფარავი ნაწილების, ხოლო შემდეგ დაფარული ნაწილების გულმოდგინედ დათვალიერებით (იმის შესაბამისად, თუ რის დათვალიერების უფლებას მოგცემთ პაციენტი). აღმოჩენილი დაზიანების შემთხვევაში ისინი დატანილი უნდა იქნეს სხეულის რუკაზე, მოინიშნოს შესაბამისი ველები და საჭიროების შემთხვევაში დამატებით აღიწეროს.

6^​​2. სექსუალური ძალადობის მსხვერპლი პაციენტის მიერ არასასურველი ორსულობის ან სქესობრივი გზით გადამდები დაავადებების (სგგდ) თავიდან აცილების მიზნით, ძალადობიდან უმოკლეს ვადაში (ძალადობის ფაქტიდან 72 საათის განმავლობაში, ხოლო თუ მომართვის მომენტისთვის 72 საათი გასულია, ფაქტიდან 5 დღის განმავლობაში),  მომსახურების მისაღებად ივსება შესაბამისი ველები, რომელიც მოიცავს ამ შემთხვევაში გასატარებელი ღონისძიებების ჩამონათვალს შესაბამისი ვადების მითითებით (№1​​^​1  დანართის (ფორმა №IV-300/ბ) მე-8 პუნქტი).

6​^​3. სექსუალური ძალადობის მსხვერპლისათვის სამედიცინო მომსახურების მისაწოდებლად, ასევე, ივსება ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ ცნობა სამედიცინო დოკუმენტაცია ფორმა №IV-100/ა  სექსუალური ძალადობის დიაგნოზის კოდისა (ICD2 კოდის T74.2) და დოკუმენტირების ფორმით (№1​​^​1 დანართის (ფორმა - №IV-300/ბ) მე-7 და მე-8 პუნქტები) გათვალისწინებული შესაბამისი  ღონისძიებების მითითებით.

6​​^​4. პაციენტის რეფერირების განსახორციელებლად დოკუმენტირების ფორმაში უნდა მიეთითოს (მოინიშნოს) ვიზიტის შედეგი (№1​​^​1 დანართის (ფორმა - №IV-300/ბ) მე-9 პუნქტი: დარჩა სტაციონარში; გადამისამართდა ამბულატორიულ დაწესებულებაში; გაეწერა ბინაზე; გაეწია გადაუდებელი პოსტკოიტალური ინტერვენცია (სექსუალური ძალადობის შემთხვევაში); პაციენტი გარდაიცვალა; სხვა), მე-10 პუნქტით გათვალისწინებული სხვა ინტერვენცია: შეტყობინება პოლიციაში 112; ინფორმაციის მიწოდება ძალადობის მსხვერპლთა დახმარების საკონსულტაციო ცხელი ხაზის (116 006) და ეროვნული რეფერალური პროცედურების შესახებ; სხვა) და სხვა მომსახურების საჭიროებისას მე-11 პუნქტით გათვალისწინებული გადამისამართების/რეფერირების ღონისძიება.

6^​5. დოკუმენტირების ფორმას ხელს აწერს  ექიმი, რომელმაც უშუალოდ შეავსო დოკუმენტირების ფორმა და ასევე დამსწრე კოლეგა ექიმი ან ექთანი.

6^​6. მიმღები (მორიგე) ექიმი უფლებამოსილია, ძალადობის მსხვერპლი ბავშვის ამოცნობა/შეფასების, რეფერირებისა და შესაბამისი დოკუმენტირების უზრუნველყოფის მიზნით, ბავშვის მიმართ განხორციელებული ძალადობის ეჭვის, საფუძვლიანი ეჭვისა და დადასტურებულ შემთხვევაში, სტაციონარული პაციენტის სამედიცინო ბარათთან ერთად შეავსოს „ბავშვის მიმართ ძალადობის/სექსუალური ძალადობის დოკუმენტირების“ ფორმა – №IV-300/გ (დანართი №12) (შემდგომში – დოკუმენტირების ფორმა). დოკუმენტირების ფორმა ივსება შემდეგი პრინციპის გათვალისწინებით:

ა) დოკუმენტირების ფორმა შეიცავს კონფიდენციალურ ინფორმაციას და ივსება 18 წლამდე პაციენტების შემთხვევაში. ფორმა შედგება 11 პუნქტისგან. აღნიშნული  პუნქტებიდან ყველა პუნქტის შევსება სავალდებულოა, გარდა მე-5 პუნქტისა. აღნიშნული ივსება მხოლოდ სექსუალურ ძალადობაზე ეჭვის შემთხვევაში;

ბ) დოკუმენტირების ფორმა ივსება იმ შემთხვევაში, თუ ბავშვის გასინჯვისას სახეზეა  ფიზიკური, ემოციური და ქცევითი ნიშნები და ფაქტორები, რომელთა არსებობა ძალადობის ან უგულებელყოფის დაშვების შესაძლებლობას იძლევა, კერძოდ:

ბ.ა) ბავშვზე სხეულის დაზიანების ნიშნების არსებობა (სხვადასხვა ფერის სილურჯეები, სხვადასხვა ხარისხის ჭრილობები და ნაკაწრები, იარები, გაძნელებული სიარული, სხეულის შეშუპებული ნაწილები, მოტეხილობები, დამწვრობის კვალი, კოპები და სხვა სახის დაზიანებები);

ბ.ბ) ბავშვი იქცევა საეჭვოდ (აღგზნებულია, დათრგუნულია, აქვს შიშები, არ უნდა სახლში დაბრუნება, რადიკალურად შეეცვალა ხასიათი და სხვ.);

ბ.გ) ბავშვი არ დადის ან/და არარეგულარულად დადის საგანმანათლებლო ან/და სკოლისგარეშე სახელოვნებო ან/და სასპორტო საგანმანათლებლო დაწესებულებაში;

ბ.დ) ბავშვი არ არის რეგისტრირებული ან ბავშვს არ აქვს დაბადების მოწმობა, აგრეთვე არ არის პედიატრის/ექიმის მეთვალყურეობის ქვეშ;

ბ.ე) ბავშვი მოუვლელია, მნიშვნელოვნად ჩამორჩება ფიზიკურ განვითარებაში, ბავშვს აქვს მოუწესრიგებელი გარეგნული იერსახე – უსუფთაო სახე და სხეული, აცვია ჭუჭყიანი ან/და სეზონისთვის შეუფერებელი ტანსაცმელი, იკვებება საჭმლის ნარჩენებით;

ბ.ვ) ასაკის შეუფერებლად დროს ატარებს უმეთვალყურეოდ, საცხოვრებელი გარემო შეიცავს საფრთხეებს ბავშვის ჯანმრთელობისა და განვითარებისთვის, ცხოვრობს ბავშვთა ჯგუფის სხვა წევრებთან ერთად;

ბ.ზ) ჩართულია ისეთ შრომით საქმიანობაში, მათ შორის, წვრილმან ვაჭრობაში, რომელიც იწვევს მისი საბაზისო უფლებების (განათლების, ჯანსაღი ფიზიკური და მენტალური განვითარების) შეზღუდვას;

ბ.თ) ბავშვი გამოყენებულია და ჩაბმულია მისი ასაკისათვის შეუფერებელ სამუშაოში ან/და ანტისაზოგადოებრივ საქმიანობაში (ითხოვს მოწყალებას/მათხოვრობს, არაგონივრულად დიდ დროს ატარებს ქუჩაში);

ბ.ი) ბავშვი ხშირად გადაადგილდება უცხო პირთან/პირებთან ერთად ნათესავის ან ახლობლის გარეშე ან იმყოფება უცხო პირების მუდმივი მეთვალყურეობის ქვეშ ან/და უწევს მათ მომსახურებას;

ბ.კ) ბავშვის სათამაშოები, საწოლი, ტანისამოსი ან სხვა ნივთები აღმოჩენილია შეუფერებელ ადგილებში (მათ შორის, ქარხანა ან/და სხვ.), ადამიანით ვაჭრობისათვის (ტრეფიკინგისათვის) რისკის შემცველ დაწესებულებებში;

ბ.ლ) ნებისმიერი სხვა ფაქტორი, რომელიც შესაძლოა მიუთითებდეს ბავშვზე ძალადობაზე.

6​^​7. №12 დანართის პირველი პუნქტი (ზოგადი ინფორმაცია) მსხვერპლის შესახებ მოიცავს: „ბავშვის მიმართ ძალადობის/სექსუალური ძალადობის დოკუმენტირების“ ფორმის შევსების რიცხვს, თვეს, წელს, ექიმის სახელს, გვარს, ინფორმაციას იმ პირის შესახებ, ვის მიერაც არის პაციენტი გადმომისამართებული, პაციენტის ზოგად მდგომარეობას, დიაგნოზს შემოსვლისას).

6​^​8. №1^​2 დანართის მე-2 პუნქტში (ინფორმაცია ძალადობაგანცდილი პაციენტის შესახებ) ივსება პაციენტის სახელი, გვარი, ასაკი, სქესი, დაბადების თარიღი, დაბადების ადგილი, ტელეფონი, პაციენტის საცხოვრებელი მისამართი პაციენტის მშობლის/მეურვის სახელი, გვარი, პირადი ნომერი, საკონტაქტო მონაცემები; სხვა თანხმლები პირის (არსებობის შემთხვევაში) სახელი, გვარი, პირადი ნომერი, საკონტაქტო მონაცემები.

6​^​9. №1^​2 დანართის მე-3 პუნქტში (ძალადობის ეჭვის წყარო, რისკების შეფასება) შესაბამის ველებში უნდა მიეთითოს: ბავშვის ქცევა, მშობლის/კანონიერი წარმომადგენლის/სხვა პასუხისმგებელი პირის არაადეკვატური ქცევა და სხვა საეჭვო ფაქტორები.

6​^​10. ფიზიკური და სექსუალური ძალადობის დოკუმენტირებისას (№1​​^​2 დანართის მე-4 და მე-5 პუნქტები) ძალადობის ნიშნების შემოწმება-გასინჯვა ხორციელდება პაციენტის მშობლის/მეურვის თანხმობით. თუმცა ბავშვზე განხორციელებული ძალადობის ეჭვის შემთხვევაში, თუ მშობელი/მეურვე უარს აცხადებს სამედიცინო კვლევაზე, შემთხვევა უნდა გადამისამართდეს საქართველოს ოკუპირებული ტერიტორიებიდან დევნილთა, შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტროს სახელმწიფო კონტროლს დაქვემდებარებულ სსიპ - სახელმწიფო ზრუნვისა და ტრეფიკინგის მსხვერპლთა, დაზარალებულთა დახმარების სააგენტოსა და პოლიციაში (მიუხედავად გადამისამართებისა, დოკუმენტირების ფორმის შევსება სავალდებულოა). შემოწმება-გასინჯვა ხორციელდება თავიდან-ფეხებამდე პრინციპით, ჯერ სხეულის ტანსაცმლით დაუფარავი ნაწილების, ხოლო შემდეგ დაფარული ნაწილების გულმოდგინედ დათვალიერებით. აღმოჩენილი დაზიანების შემთხვევაში ისინი დატანილი უნდა იქნეს სხეულის რუკაზე და აღიწეროს. სექსუალურ ძალადობაზე ეჭვის შემთხვევაში უნდა მიეთითოს, რა ფორმით განხორციელდა  მოძალადის მიერ სქესობრივი კავშირი, საგულისხმო სამედიცინო ისტორია და სხვა. სექსუალური ძალადობის მსხვერპლისათვის სამედიცინო მომსახურების მისაწოდებლად, ასევე, ივსება ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ ცნობა (სამედიცინო დოკუმენტაცია ფორმა №IV-100/ა) სექსუალური ძალადობის დიაგნოზის კოდის (ICD10 კოდის T74.2) მითითებით.

6​^​11. №1​^​2 დანართის მე-6 პუნქტში „ინფორმაცია მოძალადის შესახებ“ მიეთითება მოძალადის კავშირი პაციენტთან: მშობელი/მეურვე, ოჯახის სხვა წევრი  და სხვა.

​6^​12. №1​^​2 დანართის მე-7 პუნქტში „ძალადობის შემთხვევა“ მიეთითება ძალადობის ტიპი (ფიზიკური ძალადობა, სექსუალური ძალადობა, ფსიქოლოგიური ძალადობა, უგულებელყოფა და სხვ.), ადგილი, ასევე, მოძალადის მიერ იარაღის ან სხვა საგნების გამოყენების ფაქტი.

6​^​13.  №1​^​2 დანართის მე-8 პუნქტში „საფუძვლიანი ეჭვის განსაზღვრა“ აღინიშნება, თუ რომელ შემთხვევასთან გვაქვს საქმე (არსებული ჩამონათვალიდან სავალდებულოა, შემოხაზოს ერთი შემთხვევა მაინც).

6​^​14. პაციენტის რეფერირების განსახორციელებლად დოკუმენტირების ფორმაში უნდა მიეთითოს (მოინიშნოს) დიაგნოზი (№1​^​2 დანართის მე-9 პუნქტი) და ვიზიტის შედეგი (№1​2 დანართის მე-10 პუნქტი), შესაბამისი ღონისძიების მონიშვნით. დიაგნოზის კოდირებისთვის გამოიყენება  ICD10 კლასიფიკატორი.

6​^​15. №1​^​2 დანართის მე-11 პუნქტში „საფუძვლიანი ეჭვის შეტყობინება ბავშვთა დაცვის გადამისამართების (რეფერირების) პროცედურის შესაბამისად“ მიეთითება, თუ სად მოხდა შემთხვევის გადამისამართება.

6^​​16. დოკუმენტირების ფორმას ხელს აწერს ექიმი, რომელმაც სამედიცინო მომსახურება გაუწია პაციენტს და უშუალოდ შეავსო დოკუმენტირების ფორმა და, ასევე, დამსწრე კოლეგა ექიმი ან ექთანი.

7. მკურნალი ექიმის მიერ, პაციენტის ჩივილები და ავადმყოფობის ანამნეზი იწერება მოკლედ, პათო-ლოგიური ცვლილებებისა და დაავადებასთან დაკავშირებული მონაცემების მითითებით. საერთო ანამნეზში აისახება მიმდინარე დაავადებასთან და პაციენტის მკურნალობის ტაქტიკასთან დაკავშირებული მონაცემები. აქვე აუცილებელია, იმ მონაცემების დაფიქსირება, რომლებიც მიუთითებენ ალერგიული რეაქციების არსებობას, ეპიდემიოლოგიურ ანამნეზს, წარსულში არსებულ ჰემოტრანსფუზიის შემთხვევებს, გადატანილ (ტუბერკულოზი, სქესობრივი გზით გადამდები, ვირუსული ჰეპატიტი, აივ – ინფექციები) დაავადებებს. ამასთან, აუცილებელია იმ მონაცემების აღნიშვნა, რომელიც შეეხება პაციენტის სადაზღვევო ანამნეზს; რა დროიდან იმყოფება პაციენტი საავადმყოფო ფურცელზე.

8. პირველადი გასინჯვის მონაცემები შეიტანება მოკლედ გასინჯვისათვის ხელმისაწვდომ ორგანოთა სისტემების მიხედვით, ხოლო გამოვლენილი პათოლოგიური ცვლილებები აღიწერება დაწვრილებით.

8^​1. სხვადასხვა სახის ტრავმის, ასევე, დამწვრობისა და ჭრილობის არსებობის შემთხვევაში:

ა) მიმღები (მორიგე, მკურნალი) ექიმის მიერ პაციენტის თანხმობის, ხოლო მისი მცირეწლოვანების ან გაცნობიერებული გადაწყვეტილების მიღების უნარის არქონის ან ქმედუუნარობის შემთხვევაში, ნათესავის ან კანონიერი წარმომადგენელს გამოკითხვის შედეგად მიღებული ინფორმაციის საფუძველზე ხდება შესაბამისი უჯრის მონიშვნა;

ბ) თუ პაციენტს არ შეუძლია კითხვებზე პასუხის გაცემა (მცირეწლოვანი ან გაცნობიერებული გადაწყვეტილების მიღების უნარის არმქონე პაციენტი ან პაციენტის ქმედუუნარობა), კითხვარს ავსებს პაციენტის ნათესავი ან კანონიერი წარმომადგენელი. ამ უკანასკნელთა არარსებობის შემთხვევაში, ექიმი აკეთებს სათანადო ჩანაწერს სტაციონარული პაციენტის სამედიცინო ბარათში იმის თაობაზე, რომ ინფორმაციის მოპოვება შეუძლებელია.

9. სამედიცინო ჩარევის აუცილებელ და გარდაუვალ წინაპირობას წარმოადგენს პაციენტის ინფორმირებული თანხმობა. იმ შემთხვევაში, როდესაც მოქალაქეს არ შეუძლია თავისი ნების გამოხატვა, ხოლო სამედიცინო ჩარევა გარდაუვალია და შედის მოქალაქის ინტერესების სფეროში, გადაწყვეტილებას სამედიცინო ჩარევის თაობაზე იღებს კონსილიუმი, ხოლო კონსილიუმის ჩატარების შეუძლებლობის შემთხვევაში – ერთპიროვნულად, მკურნალი (მორიგე) ექიმი, ან სამედიცინო დაწესებულების სხვა სამედიცინო პერსონალი ადმინისტრაციული უფლებამოსილების მიხედვით.

10. თუ პაციენტი არის 18 წლამდე ასაკის ან ქმედუუნარო პირი, სამედიცინო ჩარევის აუცილებლობისას თანხმობის მიღება ხდება მათი ნათესავების ან კანონიერი წარმომადგენლის მეშვეობით. ამ უკანასკნელთა არარსებობის შემთხვევაში გადაწყვეტილებას იღებს კონსილიუმი,ხოლო კონსილიუმის ჩატარების შეუძლებლობის შემთხვევაში – ერთპიროვნულად, მკურნალი (მორიგე) ექიმი, ან სამედიცინო დაწესებულების სხვა სამედიცინო პერსონალი ადმინისტრაციული უფლებამოსილების მიხედვით.

11. ინფორმაცია პაციენტს მიეწოდება მისთვის გასაგებ ენაზე. პაციენტისათვის მიწოდებული ინფორმაცია უნდა მოიცავდეს არსებული პათოლოგიისათვის დამახასიათებელ ყველა თავისებურებას, მკურნალობის მეთოდებსა და მიზნებს, შესაძლო რისკს, გვერდით მოვლენებსა და მოსალოდნელ შედეგებს, რომლის თაობაზეც შესაბამისი ჩანაწერი კეთდება სამედიცინო ბარათში.

12. დღიურების წარმოება პაციენტის გასინჯვის ფურცელში უნდა მიმდინარეობდეს არანაკლებ კვირაში სამჯერ, ხოლო მძიმე და საშუალო სიმძიმის ავადმყოფების შემთხვევებში – ყოველდღიურად, განსაკუთრებული სიმძიმის ავადმყოფების შემთხვევაში – დღეში რამდენჯერმე. დღიურებში აისახება პაციენტის მდგომარეობის დინამიკა, ობიექტური გასინჯვის მონაცემები, ლაბორატორიული გამოკვლევების შედეგები და ჯანმრთელობის მდგომარეობის ცვლილებები.

13. განყოფილების ხელმძღვანელი გეგმურ პაციენტს სინჯავს განყოფილებაში შემოსვლიდან არა უგვიანეს მესამე დღისა, ხოლო მძიმე და საშუალო სიმძიმის ავადმყოფების შემთხვევაში – ჰოსპიტალიზაციის მომენტიდან ერთი დღე- ღამის განმავლობაში.

14. განყოფილების ხელმძღვანელის შემოვლები კეთდება არანაკლებ კვირაში ერთხელ. ისტორიაში ფორმდება კლინიკური დიაგნოზი, რეკომენდაციები და დასტურდება მისი ხელმოწერით.

15. კონსულტანტების ჩანაწერები უნდა შეიცავდეს კონსულტაციის ჩატარების დროსა და თარიღს, კონსულტანტის გვარსა და სპეციალობას, პათოლოგიური ცვლილებების მდგომარეობას, დიაგნოზსა და შემდგომ რეკომენდაციებს.

16. კონსილიუმის ჩანაწერები უნდა მოიცავდეს დაწვრილებით ინფორმაციას, კონსილიუმში მონაწილე ყველა სპეციალისტის აზრის გათვალისწინებით. კონსილიუმის რეკომენდაციები შესასრულებლად სავალდებულოა, ხოლო იმ შემთხვევებში, როდესაც გარკვეული მიზეზების გამო მათი შესრულება შეუძლებელია, მკურნალი ექიმი ვალდებულია აცნობოს კონსილიუმის წევრებს და ასახოს სამედიცინო ბარათში.

17. კრიტიკული მედიცინის განყოფილებაში პაციენტის მოთავსების შემთხვევაში მიმღები (მორიგე, მკურნალი) ექიმი აკეთებს მოკლე ჩანაწერს პაციენტის შესახებ, აღწერს არსებულ სიმპტომთა კომპლექსს და უთითებს სავარაუდო დიაგნოზს. ამავე განყოფილების მორიგე ექიმები დღე- ღამეში უნდა აკეთებდნენ არანაკლებ სამ ჩანაწერს. დღიურის ჩანაწერები უნდა ასახავდეს პაციენტის მდგომარეობასა და ორგანიზმის სასიცოცხლო ფუნქციების უმთავრეს მაჩვენებლებს. რეანიმაციული განყოფილების ხელმძღვანელი ყოველდღიურად ნახულობს განყოფილების ყველა პაციენტს. პროფილური განყოფილების მკურნალი ექიმი ყოველდღიურად აკეთებს შესაბამის ჩანაწერს, ხოლო პროფილური განყოფილების ხელმძღვანელი ბარათში ჩანაწერს აკეთებს არანაკლებ კვირაში ორჯერ.

18. კრიტიკული მედიცინის განყოფილებაში დანიშნულების ფურცლის ნაცვლად გამოიყენება პაციენტის მდგომარეობის ძირითადი მაჩვენებლის ფურცელი, სადაც ძირითადი სასიცოცხლო პარამეტრების გარდა ფიქსირდება ექიმის ყველა დანიშნულება. ინტენსიური თერაპიის განყოფილებიდან პაციენტის გადაყვანის შემთხვევაში ფორმდება გადაყვანის მოკლე ეპიკრიზი. კლინიკური განყოფილების ექიმი პაციენტს ნახულობს გადაყვანიდან ერთი საათის განმავლობაში და აკეთებს შესაბამის ჩანაწერს პაციენტის ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ.

19. ჩანაწერებს, ბიოლოგიური სითხეების ტრანსფუზიის, ნარკოტიკული საშუალებებისა და ძლიერმოქმედი პრეპარატების გამოყენების შესახებ, კანონმდებლობით დადგენილი წესით, აწარმოებს ექიმის დანიშნულების შემსრულებელი ექთანი, რასაც ხელმოწერით ადასტურებს მკურნალი ექიმი.

20. ეტაპური ეპიკრიზი, რომელიც უნდა ასახავდეს პაციენტის მდგომარეობის დინამიკას, პაციენტის შემდგომი მართვის ტაქტიკასა და პროგნოზს, ფორმდება საჭიროების მიხედვით, პაციენტის მდგომარეობიდან გამომდინარე.

21. პაციენტის გასინჯვის ფურცელი არის სამედიცინო ბარათის ძირითადი შემადგენელი ნაწილი. დაუშვებელია მასში არსებული ჩანაწერების გაორება ან თვითნებური ჩანაწერების წარმოება. მკურნალი ექიმი მასში ჩანაწერებს (პაციენტის გასინჯვის ფურცელში (დღიურში) აღნიშნული დანიშნულებების შესაბამისად) აკეთებს მკაფიოდ და გასაგებად, მიუთითებს მედიკამენტის დანიშვნისა და მოხსნის თარიღს. ექიმი ხელმოწერით ადასტურებს მედიკამენტის დანიშვნისა და მოხსნის ფაქტებს. იმ შემთხვევებში, როდესაც მკურნალობაში ჩართულია პაციენტის მიერ შეძენილი მედიკამენტი, დანიშვნის გრაფაში გვერდით კეთდება ჩანაწერი „პაციენტის პრეპარატი“.

22. პაციენტის გაწერის დროს ივსება ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ ცნობა-ფორმა №IV-100/ა, რომელიც მოიცავს ჩატარებული მკურნალობის ხასიათსა და მის შედეგებს, სიმპტომების დინამიკასა და რეკომენდაციებს პაციენტის შემდგომი მართვის შესახებ, მათ შორის, მედიკამენტური მკურნალობის დანიშვნისას, ინფორმაციას რეცეპტ(ებ)ის გაცემის ფაქტის შესახებ (რეცეპტ(ებ)ის ნომრ(ებ)ის მითითებით). ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ ცნობა ფორმა №IV-100/ა  შესრულებული უნდა იყოს ორ ეგზემპლარად, რომელთაგან ერთი რჩება სამედიცინო ბარათში, ხოლო მეორე ეგზემპლარი მიეცემა პაციენტს ხელზე. ფსიქიატრიული პაციენტის შემთხვევაში სტაციონარიდან გაწერისას სამედიცინო დოკუმენტაციის ამონაწერი იგზავნება ამბულატორიულ ფსიქიატრიულ დაწესებულებაში საცხოვრებელი ადგილის მიხედვით, რის შესახებაც ეცნობება პაციენტს და მის კანონიერ წარმომადგენელს.

22^​1. პაციენტის გაწერისას, მისთვის მედიკამენტური დანიშნულების მიცემის შემთხვევაში, ექიმი ვალდებულია გამოწეროს ელექტრონული რეცეპტი და აღნიშნული ასახოს ფორმა №IV-300/ა-ში (დანართი 1) დანიშნულებისათვის განკუთვნილ ველში (ქაღალდის მატარებელზე ან სპეციალური ელექტრონული სისტემის დანიშნულების ველში), გამოწერილი ელექტრონული რეცეპტის ნომრების მითითებით. მატერიალური ფორმით (ქაღალდის მატარებელზე) მიცემული დანიშნულება პაციენტს ეძლევა ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ ცნობა-ფორმა №IV-100/ა-სთან ერთად და იგი მოიცავს შემდეგ სავალდებულო ინფორმაციას:

ა) სამედიცინო მომსახურების მიმწოდებელი  პირის/დაწესებულების დასახელებას;

ბ) სამედიცინო მომსახურების მიმწოდებელი დაწესებულების საიდენტიფიკაციო კოდს;

გ) სამედიცინო მომსახურების მიმწოდებელი  პირის/დაწესებულების მისამართს;

დ) სამედიცინო მომსახურების მიმწოდებელი პირის/დაწესებულების ელექტრონულ მისამართს (ასეთის არსებობის შემთხვევაში);

ე) პაციენტის სახელს, გვარს, პირად ნომერს, დაბადების თარიღს;

ვ) პაციენტის დანიშნულების სრულ ჩამონათვალს (მათ შორის, ურეცეპტოდ გასაცემის) – დასახელებას, ფორმას, დოზას, რაოდენობას და მიღების წესს (რომელშიც აღნიშნულია პროდუქტის მიღების სიხშირე და ხანგრძლივობა, შეყვანის გზები და პაციენტისათვის საჭირო სხვა ინფორმაცია), ჩამონათვალი უნდა იყოს გადანომრილი;

ზ) ექიმის სახელს, გვარს, დანიშნულების გაცემის თარიღს; დანიშნულება უნდა იქნეს დამოწმებული ექიმის ხელმოწერით.

23. პაციენტის სიკვდილის შემთხვევაში სტაციონარული პაციენტის სამედიცინო ბარათში იწერება გარდაცვალების ეპიკრიზი და გაიცემა სიკვდილის შესახებ სამედიცინო მოწმობა – ფორმა №106ს-4 (სააღრიცხვო). გარდაცვალების ეპიკრიზი უნდა მოიცავდეს პაციენტის ჰოსპიტალიზაციის მოკლე ისტორიას, სიმპტომების დინამიკას, ჩატარებული მკურნალობის ხასიათსა და დიაგნოსტიკურ პროცედურებს, ლეტალური გამოსავლის დადგომის მიზეზებსა და გარემოებებს.

24. გვამის პათოლოგანატომიური შესწავლის შემდეგ სამედიცინო ბარათში არა უგვიანეს 10 დღისა შეიტანება შესწავლის მოკლე ოქმი დაწვრილებითი პათოლოგანატომიური დიაგნოზის ფორმულირებით და ეპიკრიზით, დიაგნოზების ჩამოყალიბების რიგითობის შესაბამისად.

25. სამედიცინო ბარათი ან მისი ასლი სამედიცინო დაწესებულების არქივიდან გაიცემა კანონმდებლობის შესაბამისად.

26. პაციენტს, მოთხოვნის საფუძველზე, გადაეცემა ადმინისტრაციის თანხმობით რენტგენის ფირები, ბიოფსიური მასალის ბლოკები და სასაგნე მინაზე დამზადებული პრეპარატები და სხვა (გაცემის ფაქტი რეგისტრირდება სამედიცინო ბარათში).

27. სამედიცინო ბარათი სამედიცინო დაწესებულების არქივში ინახება 15 წლის განმავლობაში. ბარათის შემდგომი შენახვის ან განადგურების მიზანშეწონილობის თაობაზე გადაწყვეტილებას იღებს საავადმყოფოს ადმინისტრაცია, აღნიშნული დროის გასვლის შემდეგ.

საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 2010 წლის 11 თებერვლის ბრძანება №37/ნ-სსმ III,№17,12.02.2010წ.,მუხ.196

საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 2014 წლის 17 სექტემბრის ბრძანება №01-66/ნ  - ვებგვერდი, 17.09.2014წ.

საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 2018 წლის 9 იანვრის ბრძანება №01-2/ნ  - ვებგვერდი, 10.01.2018წ.

საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 2018 წლის 11 ივლისის ბრძანება №01-29/ნ  - ვებგვერდი, 12.07.2018წ.

საქართველოს ოკუპირებული ტერიტორიებიდან დევნილთა, შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 2018 წლის 11 დეკემბრის ბრძანება №01-54/ნ - ვებგვერდი, 12.12.2018წ. 

საქართველოს ოკუპირებული ტერიტორიებიდან დევნილთა, შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 2019 წლის 17 სექტემბრის ბრძანება №01-64/ნ - ვებგვერდი, 18.09.2019წ. 

საქართველოს ოკუპირებული ტერიტორიებიდან დევნილთა, შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 2020 წლის 27 იანვრის ბრძანება №01-10/ნ - ვებგვერდი, 28.01.2020წ.

საქართველოს ოკუპირებული ტერიტორიებიდან დევნილთა, შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 2022 წლის 26 თებერვლის ბრძანება №01-15/ნ - ვებგვერდი, 28.02.2022წ.

საქართველოს ოკუპირებული ტერიტორიებიდან დევნილთა, შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 2022 წლის 12 ივლისის ბრძანება №01-64/ნ - ვებგვერდი, 13.07.2022წ.

1. ფიზიკალური მონაცემების ფურცელი არის პაციენტის ჯანმრთელობის მდგომარეობის მნიშვნელოვანი მახასიათებლების ოპერატიული დოკუმენტი.

2. ფიზიკალური მონაცემების ფურცელში ჩანაწერებს აკეთებს ექთანი დღეში ორჯერ. აღნიშნული ფურცელი თან უნდა დაერთოს სტაციონარული პაციენტის სამედიცინო ბარათს.

3. მკურნალი ექიმი ყოველდღიურად სტაციონარული პაციენტის სამედიცინო ბარათში (ფორმა №IV-300/ა) აკეთებს ჩანაწერს პაციენტის მდგომარეობის შესახებ.

4. ფიზიკალური მონაცემების რეგისტრაციის ფურცელი დაწესებულებაში ინახება არქივში ჩაბარებიდან 15 წლის განმავლობაში.

1. ექიმის დანიშნულების ფურცელი არის სტაციონარული პაციენტის სამედიცინო ბარათის ძირითადი შემადგენელი ნაწილი. დაუშვებელია მასში არსებული ჩანაწერების გაორება ან თვითნებური ჩანაწერების წარმოება.

2. მკურნალი ექიმი ჩანაწერებს აკეთებს მკაფიოდ და გასაგებად, მიუთითებს მედიკამენტის დანიშვნისა და მოხსნის თარიღს. ექთანი ხელმოწერით ადასტურებს მედიკამენტის დანიშვნისა და მოხსნის ფაქტებს. მკურნალი ექიმი ყოველ დილას, შემოვლისას, პაციენტის გამოკითხვის საფუძველზე, ამოწმებს დანიშნულების მიღების სიზუსტეს და დანიშნულების ფურცელში ხელმოწერით ადასტურებს ექთნის მიერ ჩატარებულ ყველა პროცედურას.

3. იმ შემთხვევებში, როდესაც მკურნალობაში ჩართულია პაციენტის მიერ შეძენილი მედიკამენტი, დანიშვნის გრაფაში კეთდება ჩანაწერი „ პაციენტის პრეპარატი“.

4. ექიმის დანიშნულების ფურცელი დაწესებულებაში ინახება არქივში ჩაბარებიდან 15 წლის განმავლობაში.

 მუხლი 5. ზოგადი ანესთეზიის რუკა – ფორმა №IV-300-3/ა (დანართი 4)

1. ზოგადი ანესთეზიის რუკა ივსება პრემედიკაციის მომენტიდან – პაციენტის ინტენსიური (პოსტოპერაციული) თერაპიის პალატაში მოთავსებამდე პერიოდში, შესრულებული სამუშაოს პარალელურად.

2. რუკას აწარმოებს ექთანი ანესთეზისტი, ექიმი ანასთეზიოლოგის მეთვალყურეობით. აღნიშნული რუკა თან უნდა დაერთოს სტაციონარული პაციენტის სამედიცინო ბარათს.

3. ზოგადი ანესთეზიის რუკა დაწესებულებაში ინახება არქივში ჩაბარებიდან 15 წლის განმავლობაში.

1. გაუტკივარების ოქმს ავსებს ექიმი ანესთეზიოლოგი.

2. გაუტკივარების ოქმში აღინიშნება პრემედიკაცია, შესავალი ნარკოზი, ტრაქეის ინტუბაციის მეთოდი, ძირითადი ნარკოზის მსვლელობა, გართულებები და მათი დეტალური აღწერა, ნარკოზიდან გამოსვლის აღწერა, ექსტუბაცია, პოსტოპერაციულ პალატაში გადაყვანის დრო და პაციენტის მდგომარეობა, აღმოცენებული გართულებების დეტალური აღწერა, უახლოესი პოსტოპერაციული პერიოდის დახასიათება.

3. ოქმის ბოლოს აღინიშნება გახარჯული სპეციალურ კონტროლს დაქვემდებარებული ნივთიერებების დოზა და რაოდენობა. გაუტკივარების ოქმი თან უნდა დაერთოს სტაციონარული პაციენტის სამედიცინო ბარათს.

4. გაუტკივარების ოქმი დაწესებულებაში ინახება არქივში ჩაბარებიდან 15 წლის განმავლობაში.

1. პაციენტის მომზადება ანესთეზიისა და ოპერაციისათვის იგეგმება ანესთეზიოლოგის მიერ. ფორმას ავსებს ექიმი ანესთეზიოლოგი მკაფიოდ და გასაგებად.

2. პაციენტის ანესთეზიისა და ოპერაციისათვის მომზადების ფურცელში აისახება წინასაოპერაციო მომზადების დაწვრილებითი პროგრამა და პრემედიკაცია. აღნიშნული ფურცელი თან უნდა დაერთოს სტაციონარული პაციენტის სამედიცინო ბარათს.

3. პაციენტის ანესთეზიისა და ოპერაციისათვის მომზადების ფურცელი დაწესებულებაში ინახება არქივში ჩაბარებიდან 15 წლის განმავლობაში. 

1. ანესთეზიოლოგის წინასაოპერაციო ჩანაწერს აკეთებს ექიმი ანესთეზიოლოგი.

2. ჩანაწერის ყველა პუნქტი ივსება მკაფიოდ და გასაგებად. ექიმი პაციენტის მდგომარეობის შეფასებისას ეყრდნობა ანამნეზურ, პარაკლინიკურ, ფიზიკალურ მონაცემებს. განსაკუთრებელი ყურადღება ექცევა ანამნეზურ მონაცემებს, აქვე უნდა განისაზღვროს ოპერაციულ- ანესთეზიოლოგიური რისკი. აღნიშნული ფურცელი თან უნდა დაერთოს სტაციონარული პაციენტის სამედიცინო ბარათს.

3. ანესთეზიოლოგის წინასაოპერაციო ჩანაწერის ფურცელი დაწესებულებაში ინახება არქივში ჩაბარებიდან 15 წლის განმავლობაში.

1. პაციენტის წინასაოპერაციო კითხვარი უნდა შეავსოს პაციენტმა ექიმი ანესთეზიოლოგისგან სათანადო განმარტებების მიღების შემდეგ. პასუხგაუცემელი არ უნდა დარჩეს არც ერთი კითხვა. პასუხი შეიძლება იყოს მხოლოდ ორი სახის „ დიახ“ ან „ არა“. თუ რომელიმე კითხვაზე პაციენტს გააჩნია პასუხი „ ხანდახან“ ან „ პერიოდულად“, ასეთ შემთხვევაში უნდა შემოიხაზოს პასუხი – „ დიახ“. კითხვარზე აუცილებელია პაციენტის ხელმოწერა. პაციენტის წინასაოპერაციო კითხვარი თან უნდა დაერთოს სტაციონარული პაციენტის სამედიცინო ბარათს.

2. იმ შემთხვევაში, როდესაც პაციენტს არ შეუძლია კითხვარის შევსება (პაციენტის უგონო ან მძიმე სომატური მდგომარეობა, არაქმედითუნარიანობა და სხვ.), კითხვარს ავსებს პაციენტის ნათესავი ან კანონიერი წარმომადგენელი. ამ უკანასკნელთა არარსებობის შემთხვევაში კითხვარს ავსებს (შესაძლებლობის ფარგლებში) ანესთეზიოლოგი და აკეთებს სათანადო ჩანაწერს სტაციონარული პაციენტის სამედიცინო ბარათში იმის თაობაზე, რომ ინფორმაციის მოპოვება შეუძლებელია.

3. ამ მუხლის პირველი და მე-2 პუნქტით გათვალისწინებული დოკუმენტები დაწესებულებაში ინახება არქივში ჩაბარებიდან 15 წლის განმავლობაში.

1. პაციენტის ინფორმირებული თანხმობა გაუტკივარებაზე ივსება ერთობლივად პაციენტისა და ექიმის მიერ, მას შემდეგ, რაც ანესთეზიოლოგი მიაწოდებს პაციენტს ამომწურავ ინფორმაციას მოსალოდნელი ოპერაციული ჩარევის მოცულობის, შერჩეული გაუტკივარების ტიპის და სავარაუდო გართულებების შესახებ, ფორმაში მითითებული პარაგრაფების მიხედვით. პაციენტის ინფორმირებული თანხმობა გაუტკივარებაზე თან უნდა დაერთოს სტაციონარული პაციენტის სამედიცინო ბარათს.

2. იმ შემთხვევაში, როდესაც პაციენტს არ შეუძლია თანხმობის მიცემა, ფორმას ავსებს და თახმობას იძლევა პაციენტის ნათესავი ან კანონიერი წარმომადგენელი. ამ უკანასკნელთა არარსებობის შემთხვევაში ანესთეზიოლოგი აკეთებს სათანადო ჩანაწერს სტაციონარული პაციენტის სამედიცინო ბარათში, იმის თაობაზე, რომ პაციენტის, მისი ნათესავის ან კანონიერი წარმომადგენლის ინფორმირებული თანხმობის მოპოვება გაუტკივარებაზე შეუძლებელია.

3. ამ მუხლის პირველი და მე-2 პუნქტებით გათვალისწინებული დოკუმენტები დაწესებულებაში ინახება არქივში ჩაბარებიდან 15 წლის განმავლობაში.

1. პოსტოპერაციული პერიოდის მართვა იგეგმება ექიმი ანესთეზიოლოგ - რეანიმატოლოგის მიერ. სამკურნალო-დიაგნოსტიკური დანიშნულების პარაგრაფებს ავსებს პირადად.

2. პოსტოპერაციული პერიოდის მართვის ფურცელს აწარმოებს ექთანი – იმ მორიგე ანესთეზიოლოგ-რეანიმატოლოგის მეთვალყურეობით, რომელსაც აქვს უფლება კლინიკური სიტუაციიდან გამომდინარე, შეცვალოს დანიშნულება. პოსტოპერაციული პერიოდის მართვის ფურცელი თან უნდა დაერთოს სტაციონარული პაციენტის სამედიცინო ბარათს.

3. პოსტოპერაციული პერიოდის მართვის ფურცელი დაწესებულებაში ინახება არქივში ჩაბარებიდან 15 წლის განმავლობაში.

1. პაციენტის თანხმობა სისხლის და მისი კომპონენტების გადასხმის შესახებ ივსება ერთობლივად პაციენტისა და ექიმის მიერ, მას შემდეგ, რაც მკურნალი ექიმი მიაწოდებს პაციენტს ამომწურავ ინფორმაციას: გადასხმის მიზანი, მისი აუცილებლობა, ხასიათი და პროცედურის თავისებურებანი, გადასხმის შემდეგ მისი შესაძლო რეაქციები და გართულებები, რომლის განვითარების შემთხვევაში პაციენტი თანახმაა მისთვის ყველა საჭირო სამედიცინო ჩარევაზე. პაციენტს უნდა გაეცეს პასუხი, მისი ჯანმრთელობის, დაავადებისა და მკურნალობასთან დაკავშირებულ საკითხებზე. ასევე უნდა მიიღოს ინფორმაცია მკურნალობის ალტერნატიულ მეთოდებზე და ფინანსურ ხარჯებზე. პაციენტის თანხმობა სისხლის და მისი კომპონენტების გადასხმის ოპერაციაზე – ფორმა თან უნდა დაერთოს სტაციონარული პაციენტის სამედიცინო ბარათს.

2. იმ შემთხვევებში, როდესაც პაციენტს არ შეუძლია თანხმობის მიცემა – ფორმას ავსებს და თახმობას იძლევა პაციენტის ნათესავი ან კანონიერი წარმომადგენელი. ამ უკანასკნელთა არარსებობის შემთხვევაში ექიმი აკეთებს სათანადო ჩანაწერს სტაციონარული პაციენტის სამედიცინო ბარათში იმის თაობაზე, რომ ინფორმირებული თანხმობის მოპოვება სამედიცინო მომსახურების გაწევაზე შეუძლებელია.

3. ამ მუხლის პირველი და მე-2 პუნქტებით გათვალისწი ნებული დოკუმენტები სისხლისა და მისი კომპონენტების გადასხმის ოპერაციაზე დაწესებულებაში ინახება არქივში ჩაბარებიდან 15 წლის განმავლობაში.

1. გადასხმის ოქმი ივსება პაციენტისათვის სისხლის და სისხლის კომპონენტების ყოველი გადასხმის რეგისტრაციისათვის, აგრეთვე ტრანსფუზიის მიმართ ორგანიზმის რეაქციისა და სხვა პოსტტრანსფუზიული გართულებების აღნიშვნისათვის.

2. სისხლის და სისხლის კომპონენტების გადასხმის ოქმი ივსება ტრანსფუზიის პროცედურის ჩამტარებელი ექიმის მიერ. ოქმი უნდა იქნე ს ჩაკრული სტაციონარული პაციენტის სამედიცინო ბარათში.

3. ყოველი ტრანსფუზიის რეგისტრაციისას ივსება ფორმის ყველა სვეტი.

4. სისხლის და სისხლის კომპონენტების გადასხმის ოქმი დაწესებულებაში ინახება არქივში ჩაბარებიდან 15 წლის განმავლობაში.

1. პაციენტის წერილობითი ინფორმირებული თანხმობა აუცილებელია სამედიცინო ჩარევების წინ. აღნიშნული ფორმა თან უნდა დაერთოს სტაციონარული პაციენტის სამედიცინო ბარათს.

2. პაციენტის წერილობითი ინფორმირებული თანხმობა სამედიცინო მომსახურების გაწევაზე ივსება ერთობლივად პაციენტისა და ექიმის მიერ, მას შემდეგ, რაც მკურნალი ექიმი მიაწოდებს პაციენტს ამომწურავ ინფორმაციას სამედიცინო მომსახურების არსისა და საჭიროების შესახებ:

ა) სამედიცინო მომსახურების მოსალოდნელი შედეგები;

ბ) პაციენტის ჯანმრთელობისა და სიცოცხლისათვის ამ მომსახურებასთან დაკავშირებული რისკი;

გ) განზრახული სამედიცინო მომსახურების სხვა, ალტერნატიული ვარიანტები და ამ უკანასკნელთა თანხმლები რისკი და შესაძლო ეფექტიანობა;

დ) სამედიცინო მომსახურებაზე უარის თქმის მოსალოდნელი შედეგები; სამედიცინო მომსახურებასთან დაკავშირებული ფინანსური და სოციალური საკითხები.

3. იმ შემთხვევებში, როდესაც პაციენტს არ შეუძლია თანხმობის მიცემა – ფორმას ავსებს და თახმობას იძლევა პაციენტის ნათესავი ან კანონიერი წარმომადგენელი. ამ უკანასკნელთა არარსებობის შემთხვევაში ექიმი აკეთებს სათანადო ჩანაწერს სტაციონარული პაციენტის სამედიცინო ბარათში იმის თაობაზე, რომ ინფორმირებული თანხმობის მოპოვება სამედიცინო მომსახურების გაწევაზე შეუძლებელია.

4. ამ მუხლის პირველი და მე-2 პუნქტებით გათვალისწინებული დოკუმენტები დაწესებულებაში ინახება არქივში ჩაბარებიდან 15 წლის განმავლობაში.

1. პაციენტის მდგომარეობის ძირითადი მაჩვენებლის რუკა ივსება პაციენტის კრიტიკული მედიცინის განყოფილებაში მოთავსების მომენტიდან პაციენტის სხვა სომატურ განყოფილებაში გადაყვანამდე.

2. რუკას აწარმოებს მორიგე ექთანი, ექიმი რეანიმატოლოგის მეთვალყურეობით. პაციენტის მდგომარეობის ძირითადი მაჩვენებლის რუკა თან უნდა დაერთოს სტაციონარული პაციენტის სამედიცინო ბარათს.

3. პაციენტის მდგომარეობის ძირითადი მაჩვენებლის რუკა დაწესებულებაში ინახება არქივში ჩაბარებიდან 15 წლის განმავლობაში.

1. ეტაპური ეპიკრიზი, რომელიც უნდა ასახავდეს პაციენტის მდგომარეობის დინამიკას, პაციენტის შემდგომი მართვის ტაქტიკასა და პროგნოზს, ფორმდება საჭიროების მიხედვით და პაციენტის მდგომარეობიდან გამომდინარე.

2. ეტაპური ეპიკრიზის ჩაწერის ფურცელს აწარმოებს მკურნალი ექიმი. აღნიშნული ფურცელი თან უნდა დაერთოს სტაციონარული პაციენტის სამედიცინო ბარათს.

3. ეტაპური ეპიკრიზის ჩაწერის ფურცელი დაწესებულებაში ინახება არქივში ჩაბარებიდან 15 წლის განმავლობაში.

1. წინასაოპერაციო ეპიკრიზი არის სტაციონარული პაციენტის ბარათის ერთ-ერთი მნიშვნელოვანი ნაწილი, ამიტომ ექიმის ყველა მოქმედება უნდა იყოს ასახული წინასაოპერაციო ეპიკრიზში.

2. წინასაოპერაციო ეპიკრიზი აუცილებელი წესით ივსება გეგმური ოპერაციების დროს, ჩაწერის ფურცელს აწარმოებს მკურნალი ექიმი.

3. წინასაოპერაციო ეპიკრიზის ჩაწერის ფურცელი დაწესებულებაში ინახება არქივში ჩაბარებიდან 15 წლის განმავლობაში.

საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 2010 წლის 11 თებერვლის ბრძანება №37/ნ-სსმ III,№17, 12.02.2010წ.,მუხ.196

1. ოპერაციის პროტოკოლი, გარდა საოპერაციო ჟურნალისა, ასევე ასახულ უნდა იქნეს სტაციონარული პაციენტის სამედიცინო ბარათში.

2. ოპერაციის პროტოკოლის ჩაწერის ფურცელს აწარმოებს მკურნალი ექიმი (ოპერატორი).

3. ოპერაციის პროტოკოლის ჩაწერის ფურცელი დაწესებულებაში ინახება არქივში ჩაბარებიდან 15 წლის განმავლობაში.

1. სტაციონარში პაციენტთა მიღების და გაწერის რეგისტრაციის ჟურნალში ხდება საავადმყოფოს მიმღებ განყოფილებაში შემოსული ყველა პაციენტის რეგისტრაცია.

2. მიმღები განყოფილების მორიგე ექთანი ჟურნალში ავსებს პაციენტის მონაცემებს პირადობის (ბინადრობის) მოწმობის ან პასპორტის მიხედვით, აფიქსირებს პაციენტის შემოსვლისა და გაწერის თარიღსა და დროს, გამომგზავნი დაწესებულების დიაგნოზს.

3. მიმღები (მორიგე) ექიმი ვალდებულია ჟურნალში დააფიქსიროს თავისი გვარი, სპეციალობა და გასინჯვის დრო. მოკლედ ჩაწეროს პაციენტის ჩივილები, ობიექტიური მონაცემები, მედიკამენტებზე ალერგიული რეაქციები. ექიმი ჟურნალში წერს დანიშნულებას, დიაგნოზს და მიუთითებს, თუ სად გაიგზავნა პაციენტი პირველადი სამედიცინო დახმარების გაწევის შემდეგ.

4. ორგანიზმში შრატების, ვაქცინების, გამაგლობულინის შეყვანის შემთხვევების თაობაზე ჟურნალში აუცილებელია გაკეთდეს ჩანაწერი, ასევე აუცილებელია, დაფიქსირდეს ინფორმაცია შესაძლო რეაქციის განვითარების შესახებ.

5. პირველადი სამედიცინო დახმარების ჩატარების შემდეგ ექიმი იღებს გადაწყვეტილებას პაციენტის ბინაზე გაწერის შესაძლებლობის შესახებ. პაციენტს გადაეცემა ,,ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ ცნობის შევსების წესისა და ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ ცნობის ფორმის დამტკიცების შესახებ“ საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 2007 წლის 9 აგვისტოს №338/ნ ბრძანების შესაბამისად შევსებული ცნობა.

6. სტაციონარში პაციენტთა მიღების და გაწერის რეგისტრაციის ჟურნალი უნდა იყოს აკინძული, დანომრილი, დადასტურებული სამედიცინო დაწესებულების ხელმძღვანელის ხელმოწერით და ბოლო ფურცელზე დაწესებულების დალუქული ბეჭდით.

7. სტაციონარში პაციენტთა მიღების და გაწერის რეგისტრაციის ჟურნალი დაწესებულებაში ინახება არქივში ჩაბარებიდან 15 წლის განმავლობაში.

სამედიცინო მომსახურების მიმწოდებელზე საპილოტე რეჟიმის განმავლობაში, 2022 წლის 1 მარტიდან 2022 წლის 1 აპრილამდე, არ გავრცელდეს მოქმედი კანონმდებლობით განსაზღვრული სამედიცინო საქმიანობის ხარისხის კონტროლის, ასევე, სხვა ზედამხედველობითი ღონისძიებები და საჯარიმო სანქციები, რაც დაკავშირებულია მე-2 ჯგუფს მიკუთვნებული ფარმაცევტული პროდუქტის ფორმა №3 რეცეპტის სავალდებულოდ ელექტრონულად გამოწერის წესებთან.

საქართველოს ოკუპირებული ტერიტორიებიდან დევნილთა, შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 2022 წლის 26 თებერვლის ბრძანება №01-15/ნ - ვებგვერდი, 28.02.2022წ.

Annotate