,,სიღარიბის ზღვარს ქვემოთ მყოფი მოსახლეობის სამედიცინო დაზღვევის სახელმწიფო პროგრამის“ ფარგლებში 2009 წელს ჯანმრთელობის დაზღვევის მიზნით მოსახლეობისათვის გადასაცემი სადაზღვევო ვაუჩერის პირობების განსაზღვრის შესახებ“

საქართველოს მთავრობის

დადგენილება №32

2009 წლის 19 თებერვალი

ქ. თბილისი

„სიღარიბის ზღვარს ქვემოთ მყოფი მოსახლეობის სამედიცინო დაზღვევის სახელმწიფო პროგრამის“ ფარგლებში 2009 წელს ჯანმრთელობის დაზღვევის მიზნით მოსახლეობისათვის გადასაცემი სადაზღვევო ვაუჩერის პირობების განსაზღვრის შესახებ

1. „საქართველოს მთავრობის სტრუქტურის, უფლებამოსილებისა და საქმიანობის წესის შესახებ“ საქართველოს კანონის მე-5 მუხლის „მ“ ქვეპუნქტისა და „ჯანმრთელობის დაცვის შესახებ“ საქართველოს კანონის მე-19 მუხლის საფუძველზე დამტკიცდეს „სიღარიბის ზღვარს ქვემოთ მყოფი მოსახლეობის სამედიცინო დაზღვევის სახელმწიფო პროგრამის“ ფარგლებში 2009 წელს ჯანმრთელობის დაზღვევის მიზნით მოსახლეობისათვის გადასაცემი სადაზღვევო ვაუჩერის თანდართული პირობები.

2. საქართველოს ლტოლვილთა და განსახლების სამინისტრომ 2009 წლის 20 მარტამდე, ხოლო შემდგომ 2009 წლის 23 ივლისამდე საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტროს მიაწოდოს განახლებული მონაცემები იმ პირთა შესახებ, რომლებიც 2008 წლის 6 აგვისტოდან საქართველოზე რუსეთის ფედერაციის შეიარაღებული თავდასხმის შედეგად იძულებული გახდნენ დაეტოვებინათ მუდმივი საცხოვრებელი ადგილები და გადაადგილებულიყვნენ საქართველოს ტერიტორიის ფარგლებში და რომლებიც განსახლებულნი იქნენ სახელმწიფოს ან სხვა იურიდიული პირების მიერ შესყიდულ, რეაბილიტირებულ ან ახლადშეძენილ საცხოვრებელ ადგილებში.

საქართველოს მთავრობის 2009 წლის 10 ივლისის დადგენილება №127 - სსმ III, №86, 14.07.2009 წ., მუხ.917

3. საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტრომ და საქართველოს ფინანსთა სამინისტრომ ამ დადგენილებით განსაზღვრული სადაზღვევო ვაუჩერის მოქმედების ვადასთან დაკავშირებული ხარჯები გაითვალისწინონ „საქართველოს 2010 წლის სახელმწიფო ბიუჯეტის შესახებ“ საქართველოს კანონის პროექტში.

4. საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტროს მმართველობის სფეროში შემავალმა სახელმწიფო საქვეუწყებო დაწესებულებამ – ჯანმრთელობისა და სოციალური პროგრამების სააგენტომ 2009 წლის საბიუჯეტო ასიგნებათა ფარგლებში უზრუნველყოს ბენეფიციარი მოსახლეობისა და სადაზღვევო ორგანიზაციების ინფორმირება ვაუჩერის პირობების შესახებ.

5. „სახელმწიფო შესყიდვების შესახებ“ საქართველოს კანონის მე-10 მუხლის მე-3 პუნქტის „ე“ ქვეპუნქტის შესაბამისად, საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტროს მმართველობის სფეროში შემავალმა სახელმწიფო საქვეუწყებო დაწესებულებამ – ჯანმრთელობისა და სოციალური პროგრამების სააგენტომ „საქართველოს 2009 წლის სახელმწიფო ბიუჯეტის შესახებ“ საქართველოს კანონით გამოყოფილ ასიგნებათა ფარგლებში ბენეფიციარი მოსახლეობისა და სადაზღვევო ორგანიზაციების ინფორმირებისათვის საჭირო მომსახურების შესყიდვა განახორციელოს ერთ პირთან მოლაპარაკების საშუალებით.

6. დადგენილება ამოქმედდეს გამოქვეყნებისთანავე.

პრემიერ-მინისტრი  ნ. გილაური

შეტანილი ცვლილებები:

1. საქართველოს მთავრობის 2009 წლის 10 ივლისის დადგენილება №127 - სსმ III, №86, 14.07.2009 წ., მუხ.917

 

დანართი №1

„სიღარიბის ზღვარს ქვემოთ მყოფი მოსახლეობის სამედიცინო დაზღვევის სახელმწიფო პროგრამის“ ფარგლებში 2009 წელს ჯანმრთელობის დაზღვევის მიზნით მოსახლეობისათვის გადასაცემი სადაზღვევო ვაუჩერის პირობები

    მუხლი 1. ზოგადი დებულებები

ეს პირობები განსაზღვრავს სიღარიბის დადგენილ ზღვარს ქვემოთ მყოფი მოსახლეობისათვის ჯანმრთელობის დაზღვევის განხორციელების წესებს, სადაზღვევო ვაუჩერის ღირებულებას, მისი გამოყენების, გადაცემისა და განაღდების საკითხებს, ადგენს სადაზ-ღვევო ვაუჩერის მიმოქცევასთან დაკავშირებული ფიზიკური და იურიდიული პირების უფლებებსა და მოვალეობებს, არეგულირებს სადაზღვევო ვაუჩერის მიმოქცევასა და სარგებლობასთან დაკავშირებულ საკითხებს. პირობები არ ვრცელდება სხვა სახის ვაუჩერებზე.

    მუხლი 2. სადაზღვევო ვაუჩერი

1. სადაზღვევო ვაუჩერი არის „სიღარიბის ზღვარს ქვემოთ მყოფი მოსახლეობის სამედიცინო დაზღვევის სახელმწიფო პროგრამის“ ფარგლებში მოსახლეობისათვის გადაცემული მიმოქცევადი ფინანსური ინსტრუმენტი, რომელიც განკუთვნილია ჯანმრთელობის დაზღვევის დასაფინანსებლად.

2. 2009 წელს სადაზღვევო ვაუჩერი მიეცემათ შემდეგ ბენეფიციარებს:

ა) 2008 წლის „სიღარიბის ზღვარს ქვემოთ მყოფი მოსახლეობის სამედიცინო დაზღვევის სახელმწიფო პროგრამის“ მოსარგებლეებს, რომლებიც სურვილს გამოთქვამენ სადაზღვევო კომპანიის შეცვლის თაობაზე, ან რომელთა მზღვეველიც წყვეტს პროგრამაში მონაწილეობას და ამავდროულად 2008 წლის 31 დეკემბრის მდგომარეობით მათი ოჯახების სარეიტინგო ქულა ტოლია ან ნაკლებია 70 000-ზე;

ბ) ოჯახებს, რომლებიც დარეგისტრირდნენ „სოციალურად დაუცველი ოჯახების მონაცემთა ერთიან ბაზაში“ 2008 წლის 31 მარტიდან 2008 წლის 1 დეკემბრამდე და ამავდროულად მათი ოჯახების სარეიტინგო ქულა ტოლია ან ნაკლებია 70 000-ზე;

გ) ამ დადგენილების მე-2 პუნქტით გათვალისწინებულ იძულებით გადაადგილებულ ოჯახებს;

დ) (ამოღებულია);

ე) ბავშვთა სააღმზრდელო დაწესებულებებში, მცირე ტიპის საოჯახო სახლებსა და სკოლა-პანსიონებში (დანართი №2) მცხოვრებ (მათ შორის, ობოლ, მშობელთა მზრუნველობას მოკლებულ და შეზღუდული შესაძლებლობების მქონე) ბავშვებს.

ვ) ბავშვები, რომელთა ოჯახები იღებენ რეინტეგრაციის შემწეობას ან შვილობილად აყვანის (მინდობით აღზრდის) ანაზღაურებას.

2^​1. ამ მუხლის მე-2 პუნქტით გათვალისწინებული ბენეფიციარების შესახებ ინფორმაცია სახელმწიფო საქვეუწყებო დაწესებულებას – ჯანმრთელობისა და სოციალური პროგრამების სააგენტოს მიეწოდება:

ა) სსიპ – სოციალური მომსახურების სააგენტოს მიერ ამ მუხლის მე-2 პუნქტის ,,ა“, ,,ბ“ და ,,ვ“ ქვეპუნქტებით გათვალისწინებული პირების (ოჯახების) შესახებ. ამასთან, რეინტეგრაციაში ან/და მინდობით აღზრდაში მყოფი ბავშვების შესახებ – 2009 წლის 23 ივლისამდე;

ბ) საქართველოს ლტოლვილთა და განსახლების სამინისტროს მიერ – ამ მუხლის მე-2 პუნქტის ,,გ“ ქვეპუნქტით გათვალისწინებული პირების შესახებ ამ დადგენილების მე-2 პუნქტის შესაბამისად;

გ) საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტროს მიერ – ამ მუხლის მე-2 პუნქტის ,,ე“ ქვეპუნქტით გათვალისწინებული პირების შესახებ – 2009 წლის 23 ივლისამდე.

3. 2008 წლის „სიღარიბის ზღვარს ქვემოთ მყოფი მოსახლეობის სამედიცინო დაზღვევის სახელმწიფო პროგრამის“ მოსარგებლეებს, რომელთა სარეიტინგო ქულა „სოციალურად დაუცველი ოჯახების მონაცემთა ერთიან ბაზაში“ 2008 წლის 31 დეკემბრის მდგომარეობით ტოლია ან ნაკლებია 70 000-ზე, და რომლებიც სურვილს არ გამოთქვამენ სადაზღვევო კომპანიის შეცვლის თაობაზე, და რომელთა მზღვეველიც არ წყვეტს პროგრამაში მონაწილეობას, ავტომატურად უახლდებათ სადაზღვევო ხელშეკრულებები ამ დადგენილებით განსაზღვრული სადაზღვევო ვაუჩერის პირობების შესაბამისად.

4. სადაზღვევო ვაუჩერის წარდგენა სადაზღვევო ორგანიზაციაში უთანაბრდება საქართველოს სამოქალაქო კოდექსით გათვალისწინებულ სადაზღვევო შესატანის გადახდას.

5. ვაუჩერების ბეჭდვასა და დარიგებას უზრუნველყოფს საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტროს (შემდგომში – სამინისტრო) მმართველობის სფეროში შემავალი სახელმწიფო საქვეუწყებო დაწესებულება – ჯანმრთელობისა და სოციალური პროგრამების სააგენტო (შემდგომში – სააგენტო) №3 დანართის შესაბამისად.

საქართველოს მთავრობის 2009 წლის 10 ივლისის დადგენილება №127 - სსმ III, №86, 14.07.2009 წ., მუხ.917

    მუხლი 3. სადაზღვევო ვაუჩერით დაფინანსებული სამედიცინო დაზღვევის პირობები

1. სადაზღვევო ვაუჩერით დაფინანსებული სამედიცინო დაზღვევის პირობები ითვალისწინებს ქვემოთ ჩამოთვლილი სამედიცინო მომსახურების ხარჯების ანაზღაურებას, რომელსაც დაფარავს მზღვეველი:

ა) ამბულატორიული მომსახურების ხარჯების ანაზღაურება:

ა.ა) ამბულატორიული მომსახურება (ოჯახის ექიმის ან უბნის ექიმის მიერ მიწოდებული მომსახურება); სპეციალისტების მიერ მიწოდებული ამბულატორიული მომსახურება, გადაუდებელი ამბულატორიული მომსახურება; ოჯახის ექიმის, უბნის ექიმის, ექთნის მომსახურება ბინაზე საჭიროების შემთხვევაში;

ა.ბ) ექიმის დანიშნულებით ელექტროკარდიოგრაფიული, ექოსკოპიური და რენტგენოლოგიური გამოკვლევები, გეგმურ ქირურგიულ ჰოსპიტალიზაციასთან დაკავშირებული ლაბორატორიული და ინსტრუმენტული გამოკვლევები;

ა.გ) ექიმის დანიშნულებით ამბულატორიულ დონეზე კლინიკურ-ლაბორატორიული გამოკვლევები: სისხლის საერთო ანალიზი, შარდის საერთო ანალიზი და კრეატინი, გლუკოზა პერიფერიულ სისხლში, ორსუ-ლობის ტესტი, ჰემოგლობინი, განავლის ანალიზი ფარულ სისხლდენაზე;

ა.დ) შეზღუდული შესაძლებლობების მქონე პირთა (შშმპ) სოციალური ექსპერტიზისათვის, კერძოდ შშმპ-ის სტატუსის მისანიჭებლად საჭირო გამოკვლევები, გარდა მაღალტექნოლოგიური გამოკვლევებისა (კომპიუტერული ტომოგრაფია და ბირთვულ-მაგნიტურ-რეზონანსური გამოკვლევები);

ა.ე) ამბულატორიულ დონეზე ყველა სახის სამედიცინო ცნობებისა და რეცეპტების გაცემა (გარდა ფორმა №IV -100/ა სამსახურის დაწყებასთან დაკავშირებული, შსს მომსახურების სააგენტოში ავტომობილის მართვის მოწმობისა და იარაღის შენახვის/ტარების უფლების მისაღებად წარსადგენი ცნობებისა);

ბ) სტაციონარული მომსახურების ხარჯების ანაზღაურება:

ბ.ა) გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურება, მათ შორის, გართულებულ ორსულობასთან დაკავშირებული ჰოსპიტალიზაცია;

ბ.ბ) გეგმური ქირურგიული ოპერაციები (მ.შ. დღის სტაციონარი), სადაზღვევო წლიური ლიმიტი 15 000 ლარი;

ბ.გ) ქიმიოთერაპიისა და სხივური თერაპიის ხარჯები; სადაზღვევო წლიური ლიმიტი 12 000 ლარი;

გ) მშობიარობასთან დაკავშირებული ხარჯები 400 ლარი.

2. სამედიცინო დაზღვევის პირობების შესაბამისად, სადაზღვევო ვაუჩერით არ ანაზღაურდება ქვემოთ ჩამოთვლილი სამედიცინო მომსახურებებისათვის გაწეული ხარჯები:

ა) სადაზღვევო პერიოდის განმავლობაში შესაბამისი წლის სახელმწიფო და ადგილობრივი თვითმმართველი ერთეულის ბიუჯეტის ფარგლებში სხვა სახელმწიფო ჯანდაცვითი პროგრამებით დაფარული ხარჯები და მომსახურებები;

ბ) თერაპიული პროფილის გეგმური ჰოსპიტალური მომსახურება;

გ) სამედიცინო ჩვენების გარეშე, ექიმის დანიშნულების გარეშე მკურნალობა, თვითმკურნალობა;

დ) საზღვარგარეთ გაწეული სამედიცინო მომსახურების ხარჯები;

ე) სანატორიულ-კურორტული მკურნალობა;

ვ) ესთეტიკური ქირურგიის, კოსმეტიკური მიზნით ჩატარებული მკურნალობა;

ზ) სექსუალური დარღვევების, უშვილობის მკურნალობის ხარჯები;

თ) შიდსის, ქრონიკული ჰეპატიტის მკურნალობის ხარჯები;

ი) თუ სამედიცინო მომსახურების საჭიროება დადგა თვითდაშავების, ტერორისტულ აქტებში, კრიმინალურ აქტებში მონაწილეობის, ან ნარკოტიკული ზემოქმედების შედეგად;

კ) ტრანსპლანტაციის (გარდა ბროლის იმპლანტაციისა), აგრეთვე ეგზოპროთეზირების ხარჯები.

3. ამ მუხლით განსაზღვრული სადაზღვევო ვაუჩერით დაფინანსებული სამედიცინო დაზღვევის პირობები ვრცელდება 2008 წლის სიღარიბის ზღვარს ქვემოთ მყოფი მოსახლეობის სამედიცინო დაზღვევის სახელმწიფო პროგრამის მოსარგებლეებზეც.

    მუხლი 4. სადაზღვევო ურთიერთობის სუბიექტები

1. სადაზღვევო ურთიერთობის სუბიექტები არიან:

ა) დამზღვევი – ბენეფიციარი ოჯახის სრულწლოვანი ქმედუნარიანი წევრი, ამასთან, ამ დადგენილებით დამტკიცებული №1 დანართის – ,,სიღარიბის ზღვარს ქვემოთ მყოფი მოსახლეობის სამედიცინო დაზღვევის სახელმწიფო პროგრამის“ ფარგლებში 2009 წელს ჯანმრთელობის დაზღვევის მიზნით მოსახლეობისათვის გადასაცემი სადაზღვევო ვაუჩერის პირობების“ – მე-2 მუხლის მე-2 პუნქტის ,,ე“ ქვეპუნქტით განსაზღვრული ბენეფიციარისათვის – შესაბამისი დაწესებულების ხელმძღვანელი, ხოლო მე-2 მუხლის მე-2 პუნქტის ,,ვ“ ქვეპუნქტით განსაზღვრული ბენეფიციარისათვის, რეინტეგრაციის შემთხვევაში – მშობელი ან ბავშვის სხვა კანონიერი წარმომადგენელი, მინდობით აღზრდის შემთხვევაში – დედობილი/მამობილი;

ბ) დაზღვეული – პირობების მე-2 მუხლის მე-2 და მე-3 პუნქტებით განსაზღვრული ბენეფიციარი;

გ) მზღვეველი – საქართველოს კანონმდებლობის შესაბამისად ლიცენზირებული სადაზღვევო ორგანიზაცია, რომელიც სააგენტოს წერილობით დაუდასტურებს, რომ ეთანხმება სადაზღვევო ვაუჩერის ამ აქტით განსაზღვრულ პირობებს.

2. სადაზღვევო პოლისი არის სადაზღვევო ხელშეკრულებისა და სადაზღვევო სერტიფიკატის ერთობლიობა. სადაზღვევო ხელშეკრულება ფორმდება მზღვეველსა და დამზღვევს შორის. სადაზღვევო სერტიფიკატი მიეცემა ბენეფიციარი ოჯახის ყველა რეგისტრირებულ წევრს ინდივიდუალურად.

საქართველოს მთავრობის 2009 წლის 10 ივლისის დადგენილება №127 - სსმ III, №86, 14.07.2009 წ., მუხ.917

    მუხლი 5. სადაზღვევო ორგანიზაციისათვის მიკუთვნების წესი

1. სადაზღვევო ვაუჩერის მფლობელს სასურველი სადაზღვევო ორგანიზაციის შესარჩევად აქვს თავისუფალი არჩევანის გაკეთების შესაძლებლობა განსაზღვრული დროის განმავლობაში.

2. ბენეფიციარი ოჯახებისათვის ნებაყოფლობით სადაზღვევო ორგანიზაციების შერჩევისა და სადაზღვევო ხელშეკრულებების გაფორმების ვადები განისაზღვრება №3 დანართის შესაბამისად.

3. 2008 წლის სიღარიბის ზღვარს ქვემოთ მყოფი მოსახლეობის სახელმწიფო პროგრამის მოსარგებლეები, რომლებიც სურვილს გამოთქვამენ სადაზღვევო კომპანიის შეცვლის თაობაზე, მიმართავენ სააგენტოს წერილობითი განცხადებით სადაზღვევო ხელშეკრულების ვადის ამოწურვამდე ორი თვით ადრე (სააგენტო უზრუნველყოფს მიღებული ინფორმაციის მზღვეველებისათვის გადაცემას). იმ შემთხვევაში, თუ მოსარგებლე ოჯახი მიღებული ვაუჩერის საფუძველზე არ აფორმებს დადგენილ ვადაში სადაზღვევო ხელშეკრულებას, ავტომატურად ითვლება იმავე მზღვეველის დაზღვეულად ამ დებულებით განსაზღვრული პირობების შესაბამისად.

4. მზღვეველი ორგანიზაციები, რომლებიც წყვეტენ 2009 წლის სიღარიბის ზღვარს ქვემოთ მყოფი მოსახლეობის სამედიცინო დაზღვევის სახელმწიფო პროგრამაში მონაწილეობას, შეწყვეტამდე 2 თვით ადრე წერილობით აცნობებენ სამინისტროს, მაგრამ ამასთანავე ფარავენ აღებულ ვალდებულებებს.

5. თავისუფალი არჩევანისათვის განსაზღვრულ პერიოდში დამზღვევის მიერ გაფორმებული ოჯახის სადაზღვევო ხელშეკრულება სადაზღვევო ორგანიზაციასთან ბენეფიციარი ოჯახის რეგისტრირებული წევრის სამედიცინო დაზღვევის საფუძველია.

6. თავისუფალი არჩევანის პერიოდის გასვლის შემდეგ ბენეფიციარების მზღვეველებს შორის გადანაწილებას ახორციელებს სააგენტო. გადანაწილება ხდება იგივე პროპორციით, როგორც გადანაწილდა მოცემულ რეგიონში სადაზღვევო ორგანიზაციებს შორის ბენეფიციარი ოჯახები თავისუფალი არჩევანისათვის დაწესებულ პერიოდში. გადანაწილება ხდება შემთხვევითი შერჩევის საფუძველზე.

7. ბენეფიციარი ოჯახი უფლებამოსილია უარი განაცხადოს დაზღვევაზე, თუ არსებობს ოჯახის ყოველი სრულწლოვანი ქმედუნარიანი წევრის ნოტარიალურად დადასტურებული თანხმობა.

8. პოლისის ძალაში შესვლიდან 12 კალენდარული თვის შემდეგ დამზღვევს აქვს მზღვეველის შეცვლისა და სხვა სადაზღვევო ორგანიზაციასთან სადაზღვევო ხელშეკრულების გაფორმების უფლება.

    მუხლი 6. ვაუჩერის განაღდება, სადაზღვევო შესატანის (პრემიის) ოდენობა და გადახდის წესი

1. ვაუჩერის განაღდებას ახდენს სააგენტო შესაბა-მისი წლის სახელმწიფო ბიუჯეტით გამოყოფილ ასიგნებათა ფარგლებში.

2. ვაუჩერის გასანაღდებლად სადაზღვევო ორგანიზაცია სააგენტოს წარუდგენს შემდეგი სახის ინფორმაციას:

ა) ბენეფიციარი ოჯახების სიას ოჯახის საიდენტიფიკაციო ნომრის, ვაუჩერის ნომრისა და სადაზღვევო სერტიფიკატის ნომრების მითითებით; საჭიროების შემთხვევაში, სააგენტოს მოთხოვნით – სადაზღვევო ვაუჩერის ორიგინალს;

ბ) თითოეულ დაზღვეულზე გადასახდელი სადაზღვევო პრემია გამოითვლება საბაზისო პრემიის შესაბამისი კოეფიციენტის ნამრავლით.

3. 2009 წელს გაფორმებული ხელშეკრულებით დაზღვეულზე გათვლილი ერთი სტანდარტული სადაზღვევო ყოველწლიური შესატანი (პრემია) განისაზღვროს 180 ლარის ოდენობით (საბაზო პრემია).

4. სააგენტოს მიერ 2009 წელს გაფორმებული ხელშეკრულებით სადაზღვევო პრემიის გადახდა წარმოებს ყოველთვიურად ერთ დაზღვეულზე ვაუჩერის სტანდარტული ღირებულების ერთი მეთორმეტედის პრინციპით და შესაბამისი კოეფიციენტის გამოყენებით:

ა) 0-64 წწ. – 12,59 ლარი (კოეფიციენტი 0,839);

ბ) 65 წელი და მეტი – 20,45 ლარი (კოეფიციენ-ტი 1,363).

5. ბენეფიციარი ოჯახის სასარგებლოდ მზღვეველისათვის გადასახდელი სადაზღვევო პრემიის ოდენობა შეადგენს ამ ოჯახის თითოეული წევრისათვის დადგენილი სადაზღვევო შესატანების ჯამს.

6. სადაზღვევო პერიოდის განმავლობაში ერთ ოჯახზე გადასახდელი სადაზღვევო პრემიის ოდენობა შეიძლება შეიცვალოს მხოლოდ ოჯახის რომელიმე წევრის დაბადების გამო. წლის განმავლობაში დაზღვეულის ასაკის ცვლილების გამო პრემიის ოდენობა არ იცვლება. არასრული სადაზღვევო წლის შესაბამისი პრემია განისაზღვრება დროის პროპორციულად.

7. სააგენტოს მიერ მზღვეველისათვის ყოველი თვის შესაბამისი სადაზღვევო პრემიის გადახდა წარმოებს ყოველთვიურად, არა უგვიანეს თვის პირველი 10 სამუშაო დღისა.

    მუხლი 7. სადაზღვევო პერიოდი

1. სადაზღვევო ხელშეკრულებები ძალაში შედის ხელმოწერის დღის 24 საათიდან, გარდა იმ შემთხვევებისა, როდესაც:

ა) მოსარგებლეს ხელშეკრულება გაფორმებული აქვს №3 დანართით განსაზღვრული სადაზღვევო ხელშეკრულებების გაფორმების პერიოდამდე. ამ შემთხვევაში ხელშეკრულება ძალაში შედის №3 დანართით განსაზღვრული სადაზღვევო ხელშეკრულებების გაფორმების პერიოდის დაწყების პირველი დღიდან;

ბ) მოსარგებლეს ხელშეკრულება გაფორმებული აქვს წინა წლის პროგრამის ფარგლებში. ამ შემთხვევაში ახალი სადაზღვევო ხელშეკრულება ძალაში შედის არა უადრეს ძველი ხელშეკრულების ვადის ამოწურვის 24 საათიდან.

2. გაფორმებული სადაზღვევო ხელშეკრულებების სადაზღვევო პერიოდი განისაზღვრება ერთი წლით.

3. ბენეფიციარი ოჯახის წევრები ინარჩუნებენ სადაზღვევო ხელშეკრულებით გათვალისწინებულ მომსახურების მიღების უფლებას მთლიანი სადაზღვევო პერიოდის განმავლობაში, მიუხედავად სოციალურად დაუცველი ოჯახების მონაცემთა ერთიან ბაზაში ბენეფიციარის სარეიტინგო ქულის ცვლილების ან რეგისტრაციის გაუქმებისა.

    მუხლი 8. სადაზღვევო ორგანიზაციების ვალდებულებები

1. სადაზღვევო ორგანიზაცია ვალდებულია უზრუნველყოს ბენეფიციარების დაზღვევის თანაბარი ხელმისაწვდომობა, ყოველგვარი დისკრიმინაციის გარეშე. ამასთან:

ა) დაუშვებელია რაიმე მიზეზით ბენეფიციარი ოჯახისათვის დაზღვევაზე უარის თქმა;

ბ) დაუშვებელია ბენეფიციარი ოჯახისათვის რაიმე მიზეზით დაზღვევის ხელშეკრულების გაგრძელებაზე უარის თქმა;

გ) დაუშვებელია სადაზღვევო პერიოდის განმავლობაში რომელიმე ბენეფიციარი ოჯახისათვის სადაზღვევო ხელშეკრულების გაუქმება ან აღებული ვალდებულებების უარყოფა;

დ) დაუშვებელია რაიმე სახის დამატებითი სადაზღვევო შესატანის, ან სხვა გადასახადის დაწესება სადაზღვევო ორგანიზაციის ან მისი წარმომადგენლის მიერ ხელშეკრულების გაფორმების, გაგრძელების ან სადაზღვევო პერიოდის განმავლობაში.

2. მზღვეველს არა აქვს უფლება დაზღვეულს შესთავაზოს ამ დადგენილებით განსაზღვრულ სადაზღვევო პირობებზე უარესი პირობები.

3. სადაზღვევო ორგანიზაცია ვალდებულია უზრუნველყოს ბენეფიციარების სამედიცინო მომსახურების ხელმისაწვდომობა, ამასთან:

ა) სამედიცინო მომსახურების მიმწოდებლების კონტრაქტირებისას მზღვეველმა უნდა უზრუნველყოს ამ დადგენილებით განსაზღვრული გეოგრაფიული ხელმისაწვდომობის კრიტერიუმების დაცვა, კერძოდ:

ა.ა) ამბულატორიული მომსახურება საცხოვრებელი ადგილის მიხედვით, „სოციალურად დაუცველი ოჯახების მონაცემთა ერთიან ბაზაში“ მითითებული მისამართის გათვალისწინებით;

ბ) არ უნდა არსებობდეს რაიმე ბარიერები და შეზღუდვები სამედიცინო მომსახურების მომწოდებლის არჩევაში დაზღვეულის მიერ გადაუდებელი სამედიცინო მომსახურების მიღების საჭიროების შემთხვევაში;

გ) გეგმური მომსახურების მიღებისას მოლოდინის პერიოდი არ უნდა აღემატებოდეს 6 თვეს;

დ) სამედიცინო მომსახურების მიმწოდებელთან გაფორმებული ხელშეკრულება არ უნდა მოიცავდეს ისეთ პირობებს, რომელიც დაზღვეულებისათვის შექმნის ბარიერებს დაზღვევით გათვალისწინებული დროული და ხარისხიანი მომსახურების მისაღებად;

ე) კომპანია ვალდებულია აანაზღაუროს ზარალი იმ შემთხვევაშიც, როცა მოლოდინის პერიოდის განმავლობაში რაიმე მიზეზით შეწყდა სადაზღვევო ხელშეკრულება;

ვ) სადაზღვევო კომპანიის მიერ გეგმური ქირურგიული ოპერაციების ხარჯები ანაზღაურდება მხოლოდ მზღვეველის მიერ შერჩეულ ლიცენზირებულ სამედიცინო დაწესებულებებში.

4. სადაზღვევო ორგანიზაცია ვალდებულია უზრუნველყოს თითოეულ ბენეფიციარ ოჯახთან სადაზღვევო ხელშეკრულების გაფორმება და თითოეული დაზღვეულისათვის გასცეს სადაზღვევო სერტიფიკატი, მიუხედავად მიკუთვნების წესისა.

5. სადაზღვევო ორგანიზაცია ვალდებულია უზრუნველყოს დაზღვეულების ჯანმრთელობასთან დაკავშირებული ინფორმაციის კონფიდენციალურობა.

6. სადაზღვევო ორგანიზაცია ვალდებულია შექმნას დაზღვეულების საჩივრებისა და პრეტენზიების განხილვის შიდა პროცედურა, რომელიც უზრუნველყოფს დაზღვეულის უფლებას შეუფერხებლად დაუკავშირდეს ან შეხვდეს კომპანიის წარმომადგენელს სადაზღვევო, ან სამედიცინო მომსახურებაში არსებული პრობლემების გადაჭრის მიზნით.

7. თუ რომელიმე სადაზღვევო ორგანიზაცია რაიმე მიზეზის გამო ვერ ასრულებს დადგენილ წესებს ან ვალდებულებებს დაზღვეულების მიმართ და არსებობს ამის შესახებ სასამართლოს შესაბამისი გადაწყვეტილება, მაშინ დაზღვეულები გადანაწილდებიან იგივე პროპორციით, რა პროპორციითაც არიან გადანაწილებული დანარჩენი დაზღვეულები სხვა კომპანიებს შორის.

    მუხლი 9. სადაზღვევო კომპანიების ანგარიშგება სახელმწიფოს წინაშე

1. ყოველთვიურად, არა უგვიანეს მომდევნო თვის 10 რიცხვისა, სადაზღვევო ორგანიზაციამ სააგენტოში უნდა წარადგინოს:

ა) სააგენტოს ინფორმაციის საფუძველზე ცვლილებები დაზღვეულთა სიაში;

ბ) ინფორმაცია დაზღვეულების ზარალის შესახებ, რომელიც უნდა მოიცავდეს შემდეგ მონაცემებს:

ბ.ა) დაზღვეულის სახელი, გვარი, პირადი ნომერი (თუ აქვს), ოჯახის საიდენტიფიკაციო ნომერი, სადაზღვევო სერტიფიკატის ნომერი;

ბ.ბ) რა სამედიცინო მომსახურება ჩაიტარა – დიაგნოზი, სად (მიმწოდებლის დასახელება, მისამართი), როდის (დაწყებისა და დამთავრების თარიღები);

ბ.გ) ზარალის ოდენობა (ლარობით) – მოთხოვნილი თანხა, დაზუსტებული თანხა, უკვე გადახდილი თანხა;

ბ.დ) განაცხადები, რომლის ანაზღაურებაზე უარი ეთქვა დაზღვეულს.

2. სადაზღვევო ორგანიზაციამ სააგენტოში უნდა წარადგინოს ვაუჩერის მეშვეობით დაზღვეული პორტფელის 12 თვის ტექნიკური რეზულტატი.

3. ინფორმაციის წარდგენის ფორმატს განსაზღვრავს სააგენტო.

4. ინფორმაციის მიწოდებისა და ფორმატის განსაზღვრისას დაცული უნდა იყოს დაზღვეულების ჯანმრთელობასთან დაკავშირებული ინფორმაციის კონფიდენციალურობა.

    მუხლი 10. დაზღვევით გათვალისწინებული სამედიცინო მომსახურების მიწოდების პრინციპები

1. დაზღვეულების სამედიცინო მომსახურების თანაბარი ხელმისაწვდომობა უზრუნველყოფილია ყოველგვარი დისკრიმინაციის გარეშე. ამასთან:

ა) სადაზღვევო პოლისითა და ამ დადგენილებით განსაზღვრული და ანაზღაურებადი სამედიცინო მომსახურება დაზღვეულებს მიეწოდებათ სრული მოცულობით პაციენტის საჭიროების შესაბამისად;

ბ) დაუშვებელია რაიმე სახის დამატებითი ან სხვა გადასახადის დაწესება იმ სამედიცინო მომსახურებაზე, რომელიც სრულად ანაზღაურდება ამ სადაზღვევო პოლისით.

    მუხლი 11. სიღარიბის ზღვარს ქვემოთ მყოფი მოსახლეობის ჯანმრთელობის დაზღვევის შესახებ სახელმწიფო ორგანიზაციების მიერ მოპოვებული ინფორმაციის საჯაროობა

1. სააგენტო ამ პირობების მე-9 მუხლის პირველი პუნქტის „ბ“ ქვეპუნქტის თანახმად სადაზღვევო კომპანიებისაგან მიღებულ ყოველთვიურ ინფორმაციას შეაჯერებს და არა უგვიანეს მომდევნო თვის 25 რიცხვისა შეჯერებულ მონაცემთა ბაზას განათავსებს საკუთარ ვებგვერდზე.

2. შეჯერებული მონაცემთა ბაზა უნდა შეიცავდეს შემდეგ ინფორმაციას:

ა) დაზღვეულის ასაკი და სქესი (პიროვნული იდენტიფიკატორის მითითების გარეშე);

ბ) სამედიცინო მომსახურება, რომელიც დაზღვეულმა მიიღო, დაწესებულების ტიპი (ამბულატორია, პოლიკლინიკა, საავადმყოფო) და ადგილი, სადაც ჩაიტარა მკურნალობა, მკურნალობის დაწყებისა და დამთავრების თარიღები;

გ) ზარალის ოდენობა (ლარობით) – მოთხოვნილი თანხა, დაზუსტებული თანხა, უკვე გადახდილი თანხა;

დ) განაცხადები, რომლის ანაზღაურებაზეც უარი ეთქვა დაზღვეულს ამ პუნქტის „ა-გ“ ქვეპუნქტების მიხედვით ინფორმაციის აუცილებელი მითითებით.

3. ვებგვერდზე განსათავსებელი ინფორმაციის ფორმატს განსაზღვრავს სამინისტრო.

4. ინფორმაციის ინტერნეტში განთავსებისა და ფორმატის განსაზღვრისას დაცული უნდა იყოს დაზღვეულების ჯანმრთელობასთან დაკავშირებული ინფორმაციის კონფიდენციალურობა.

    მუხლი 12. სიღარიბის ზღვარს ქვემოთ მყოფი მოსახლეობის სამედიცინო მომსახურების სისტემის წარმატებული ფუნქციონირების ტექნიკური უზრუნველყოფა

სამინისტროში შექმნილი სათათბირო ორგანო „სადაზღვევო ტექნიკური საკითხების განმხილველი საბჭო“ უზრუნველყოფს პროცესში მონაწილე მხარეების მიერ წარდგენილი წინადადებების განხილვას და შეიმუშავებს რეკომენდაციებს ტექნიკური და ფინანსური გადაწყვეტილებების ინტერპრეტირებისათვის.

დანართი №2

საქართველოს მთავრობის 2009 წლის 10 ივლისის დადგენილება №127 - სსმ III, №86, 14.07.2009 წ., მუხ.917

            დანართი №3

 

 

საქართველოს მთავრობის 2009 წლის 10 ივლისის დადგენილება №127 - სსმ III, №86, 14.07.2009 წ., მუხ.917

Annotate