,,საქართველოს საჯარო სკოლების მასწავლებლებისთვის ჯანმრთელობის დაზღვევის მიზნით გადასაცემი სადაზღვევო ვაუჩერის პირობების განსაზღვრის შესახებ“

საქართველოს მთავრობის

დადგენილება №256

2007 წლის 21 ნოემბერი

ქ. თბილისი

საქართველოს საჯარო სკოლების მასწავლებლებისთვის ჯანმრთელობის დაზღვევის მიზნით გადასაცემი სადაზღვევო ვაუჩერის პირობების განსაზღვრის შესახებ

„საქართველოს მთავრობის სტრუქტურის, უფლებამოსილებისა და საქმიანობის წესის შესახებ“ საქართველოს კანონის მე-5 მუხლის „მ“ ქვეპუნქტის, „ჯანმრთელობის დაცვის შესახებ“ საქართველოს კანონის მე-19 მუხლისა და „სახელმწიფო შესყიდვების შესახებ“ საქართველოს კანონის მე-10 მუხლის მე-3 პუნქტის „ე“ ქვეპუნქტის საფუძველზე:

1. განისაზღვროს 2008-2013 წლებისთვის საქართველოს საჯარო სკოლების მასწავლებლებისთვის ჯანმრთელობის დაზღვევის მიზნით გადასაცემი სადაზღვევო ვაუჩერის თანდართული პირობები.

2. საქართველოს საჯარო სკოლების მასწავლებლების მიერ ჯანმრთელობის დაზღვევის მიზნით სადაზღვევო ორგანიზაციისათვის გადასახდელი ერთი ყოველთვიური სადაზღვევო შესატანი (პრემია) 2008 წლისათვის განისაზღვროს 10 ლარით.

3. საქართველოს განათლებისა და მეცნიერების სამინისტრომ უზრუნველყოს საქართველოს საჯარო სკოლების მასწავლებლებისათვის ჯანმრთელობის დასაზღვევად გადასაცემი სადაზღვევო ვაუჩერის ფორმის ინდივიდუალური ადმინისტრაციულ-სამართლებრივი აქტით დამტკიცება.

4. 2008 წლისათვის საქართველოს განათლებისა და მეცნიერების სამინისტრომ უზრუნველყოს:

ა) სადაზღვევო ვაუჩერების დასაბეჭდად, სატელევიზიო კლიპის დასამზადებლად და გასაშვებად სახელმწიფო შესყიდვების განხორციელება ერთ პირთან მოლაპარაკების წესით;

ბ) სადაზღვევო ვაუჩერების დარიგება არა უგვიანეს 15 დეკემბრისა.

5. ამ დადგენილების მე-4 პუნქტის „ა“ ქვეპუნქტის შესრულებისათვის „საქართველოს 2007 წლის სახელმწიფო ბიუჯეტის შესახებ“ საქართველოს კანონით გათვალისწინებული საქართველოს მთავრობის სარეზერვო ფონდიდან საქართველოს განათლებისა და მეცნიერების სამინისტროს გამოეყოს თანხა 40 000 (ორმოცი ათასი) ლარი.

6. საქართველოს განათლებისა და მეცნიერების სამინისტრომ და ფინანსთა სამინისტრომ ამ დადგენილებით განსაზღვრული სადაზღვევო ვაუჩერის ხარჯები გაითვალისწინონ საქართველოს 2008 და შემდგომი წლების სახელმწიფო ბიუჯეტის შესახებ საქართველოს კანონის პროექტებში.

7. დადგენილება ამოქმედდეს გამოქვეყნებისთანავე.

ვიცე-პრემიერი გ. ბარამიძე

2008-2013 წლებისთვის საქართველოს საჯარო სკოლების მასწავლებლებისთვის ჯანმრთელობის დაზღვევის მიზნით გადასაცემი სადაზღვევო ვაუჩერის პირობები

    მუხლი 1. ზოგადი დებულებები

ეს დოკუმენტი განსაზღვრავს საქართველოს საჯარო სკოლების მასწავლებლებისთვის ჯანმრთელობის დაზღვევის განხორციელების წესებს, სადაზღვევო ვაუჩერის ღირებულებას, მისი გამოყენების, გადაცემისა და განაღდების საკითხებს, ადგენს სადაზღვევო ვაუჩერის მიმოქცევასთან დაკავშირებული ფიზიკური და იურიდიული პირების უფლებებსა და მოვალეობებს, არეგულირებს სადაზღვევო ვაუჩერის მიმოქცევასა და სარგებლობასთან დაკავშირებულ საკითხებს. დადგენილება არ ვრცელდება სხვა სახის ვაუჩერებზე.

    მუხლი 2. სადაზღვევო ვაუჩერი

1. სადაზღვევო ვაუჩერი არის საქართველოს საჯარო სკოლების მასწავლებლებისთვის გადაცემული მიმოქცევადი ფინანსური ინსტრუმენტი, რომელიც განკუთვნილია ჯანმრთელობის დაზღვევის დასაფინანსებლად.

2. სადაზღვევო ვაუჩერი გაიცემა საქართველოს საჯარო სკოლების მასწავლებლებზე, რომლებიც რეგისტრირებული არიან საქართველოს განათლებისა და მეცნიერების სამინისტროს (შემდგომში – სამინისტრო) შესაბამის მონაცემთა ბაზაში.

3. სადაზღვევო ვაუჩერის წარდგენა სადაზღვევო ორგანიზაციაში უთანაბრდება საქართველოს სამოქალაქო კოდექსით გათვალისწინებულ სადაზღვევო შესატანის (პრემიის) ვაუჩერზე მითითებული შესაბამისი ნაწილის გადახდას (100%, 66,6% ან 33,3%).

4. სადაზღვევო ვაუჩერების ბეჭდვასა და დარიგებას საქართველოს განათლებისა და მეცნიერების სამინისტრო უზრუნველყოფს სადაზღვევო პერიოდის წინა კალენდარული წლის სახელმწიფო ბიუჯეტით გათვალისწინებულ ასიგნებათა ფარგლებში, არა უგვიანეს სადაზღვევო პერიოდის წინა კალენდარული წლის 1 დეკემბრისა.

    მუხლი 3. სადაზღვევო ვაუჩერით დაფინანსებული სამედიცინო დაზღვევის პირობები

1. სადაზღვევო ვაუჩერით, აგრეთვე სადაზღვევო ვაუჩერითა და დამზღვევის მიერ გადახდილი სადაზღვევო შესატანით (პრემიით) სამედიცინო დაზღვევის პირობები ითვალისწინებს იმ ქვემოთ ჩამოთვლილი სამედიცინო მომსახურების ხარჯების ანაზღაურებას, რომელსაც დაფარავს მზღვეველი:

ა) ამბულატორიული მომსახურების ხარჯების ანაზღაურება, რომელიც არ იფარება პირველადი ჯანდაცვის სახელმწიფო პროგრამით:

ა.ა) გადაუდებელი ამბულატორიული მომსახურება;

ა.ბ) ოჯახის ექიმის, ექთნის, ექიმი-სპეციალისტების კონსულტაცია და სხვა სახის სამედიცინო მომსახურება ბინაზე, სამედიცინო მომსახურების ჩათვლით, საჭიროების შემთხვევაში;

ა.გ) ექიმის დანიშნულებით ექოსკოპიური და რენტგენოლოგიური გამოკვლევები, გეგმურ ჰოსპიტალიზაციასთან დაკავშირებული ლაბორატორიული და ინსტრუმენტული გამოკვლევები;

ბ) სტაციონარული მომსახურების ხარჯების ანაზღაურება;

ბ.ა) გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურება, მ.შ. გართულებულ ორსულობასთან დაკავშირებული ჰოსპიტალიზაცია;

ბ.ბ) გეგმური ქირურგიული ოპერაციები, სადაზღვევო ლიმიტი ერთ დამზღვევზე წლიური 12 000 ლარი;

ბ.გ) თანაგადახდის ხარჯები, რომელიც არ იფარება სტაციონარული მომსახურების სახელმწიფო პროგრამებით;

ბ.დ) ქიმიოთერაპიისა და სხივური თერაპიის ხარჯები; სადაზღვევო ლიმიტი 12 000 ლარი;

გ) მშობიარობასთან დაკავშირებული ხარჯები – სადაზღვევო ლიმიტი ერთ დამზღვევზე 400 ლარი.

2. სამედიცინო დაზღვევის პირობების შესაბამისად სადაზღვევო ვაუჩერით, აგრეთვე სადაზღვევო ვაუჩერითა და დამზღვევის მიერ გადახდილი სადაზღვევო შესატანით (პრემიით) არ ანაზღაურდება ქვემოთ ჩამოთვლილი სამედიცინო მომსახურებისათვის გაწეული ხარჯები:

ა) ამ დადგენილების ძალაში შესვლის დროისთვის მოქმედი სხვა სახელმწიფო ჯანდაცვითი პროგრამებით (მათ შორის, მუნიციპალური) დაფარული ხარჯები და მომსახურებები;

ბ) თერაპიული პროფილის გეგმური ჰოსპიტალური მომსახურება;

გ) სამედიცინო ჩვენების გარეშე, ექიმის დანიშნულების გარეშე მკურნალობა, თვითმკურნალობა;

დ) საზღვარგარეთ ჩატარებული სამედიცინო მომსახურების ხარჯები;

ე) სანატორიულ-კურორტული მკურნალობა;

ვ) ესთეტიკური ქირურგიის, კოსმეტიკური მიზნით ჩატარებული მკურნალობა;

ზ) სექსუალური დარღვევების, უშვილობის მკურნალობის ხარჯები;

თ) შიდსის, ქრონიკული ჰეპატიტის მკურნალობის ხარჯები;

ი) თუ სამედიცინო მომსახურების საჭიროება დადგა თვითდაშავების, ტერორისტულ აქტებში, კრიმინალურ აქტებში მონაწილეობის ან ნარკოტიკული ზემოქმედების შედეგად;

კ) ტრანსპლანტაციის, აგრეთვე ეგზოპროთეზირების ხარჯები.

    მუხლი 4. სადაზღვევო ურთიერთობის სუბიექტები

1. სადაზღვევო ურთიერთობის სუბიექტები არიან:

ა) დამზღვევი – საქართველოს საჯარო სკოლის მასწავლებელი, რომელიც რეგისტრირებულია საქართველოს განათლებისა და მეცნიერების სამინისტროს მონაცემთა ბაზაში;

ბ) მზღვეველი – საქართველოს კანონმდებლობის შესაბამისად ლიცენზირებული სადაზღვევო ორგანიზაცია, რომელიც საქართველოს განათლებისა და მეცნიერების სამინისტროს წერილობით დაუდასტურებს, რომ ეთანხმება სადაზღვევო ვაუჩერის წინამდებარე აქტით განსაზღვრულ პირობებს და აქვს არანაკლებ 3-წლიანი გამოცდილება ჯანმრთელობის დაზღვევის სფეროში.

2. სადაზღვევო პოლისი არის სადაზღვევო ხელშეკრულებისა და სადაზღვევო სერტიფიკატის ერთობლიობა. სადაზღვევო ხელშეკრულება ფორმდება მზღვეველსა და დამზღვევს შორის. სადაზღვევო სერტიფიკატი გაიცემა თითოეული დამზღვევისათვის ინდივიდუალურად.

    მუხლი 5. სადაზღვევო ორგანიზაციისთვის მიკუთვნების წესი

1. სადაზღვევო ვაუჩერის მფლობელს სასურველი სადაზღვევო ორგანიზაციის შესარჩევად აქვს თავისუფალი არჩევანის გაკეთების შესაძლებლობა განსაზღვრული დროის განმავლობაში.

2. დამზღვევის მიერ ნებაყოფლობით სადაზღვევო ორგანიზაციების შერჩევისა და სადაზღვევო ხელშეკრულებების გაფორმების ვადად განისაზღვროს სადაზღვევო პერიოდის წინა კალენდარული წლის 1 ნოემბრიდან 31 დეკემბრამდე პერიოდი.

3. თავისუფალი არჩევანისათვის პერიოდში დამზღვევი სადაზღვევო ორგანიზაციასთან აფორმებს სადაზღვევო ხელშეკრულებას.

4. თავისუფალი არჩევანის პერიოდის გასვლის შემდეგ დამზღვევების მზღვეველებს შორის გადანაწილებას ახორციელებს სამინისტრო. გადანაწილება ხდება ი მა ვე პროპორციით, რა პროპორციითაც გადანაწილდა სადაზღვევო ორგანიზაციებს შორის დამზღვევები თავისუფალი არჩევანისათვის დაწესებულ პერიოდში. გადანაწილება ხდება შემთხვევითი შერჩევის საფუძველზე.

5. შემთხვევითი გადანაწილებისას დამზღვევის მიერ სადაზღვევო ხელშეკრულება გაფორმებულად ითვლება სამინისტროს მიერ დამზღვევების გადანაწილების შედეგების სადაზღვევო ორგანიზაციებისათვის გადაცემის მომენტიდან.

6. შემთხვევითი გადანაწილებისას სადაზღვევო ორგანიზაცია ვალდებულია სადაზღვევო ხელშეკრულება გაუგზავნოს დამზღვევს სამინისტროდან შემთხვევითი გადანაწილების შესახებ ინფორმაციის მიღებიდან არა უგვიანეს 15 დღის ვადაში.

7. დამზღვევს უფლება აქვს უარი განაცხადოს დაზღვევაზე.

8. დამზღვევს უფლება აქვს შეცვალოს სადაზღვევო ორგანიზაცია მხოლოდ ამ პირობების მე-7 მუხლით განსაზღვრული სადაზღვევო პერიოდის გასვლის შემდეგ.

    მუხლი 6. სადაზღვევო ვაუჩერის განაღდება, სადაზღვევო შესატანის (პრემიის) ოდენობა და გადახდის წესი

1. სადაზღვევო ვაუჩერის განაღდებას ახდენს სამინისტრო სადაზღვევო პერიოდის შესაბამისი წლის სახელმწიფო ბიუჯეტით გამოყოფილ ასიგნებათა ფარგლებში.

2. სადაზღვევო ორგანიზაცია სადაზღვევო ვაუჩერის გასანაღდებლად სამინისტროს მიერ მითითებულ ვადაში და ფორმით წარუდგენს მას დამზღვევების შესახებ მონაცემებს, ხოლო საჭიროების შემთხვევაში, სამინისტროს მოთხოვნით, ასევე სადაზღვევო ვაუჩერის ორიგინალს.

3. დამზღვევის მიერ ჯანმრთელობის დაზღვევის მიზნით გადასახდელი ერთი ყოველთვიური სადაზღვევო შესატანი (პრემია) განისაზღვრება საქართველოს მთავრობის დადგენილებით და მას სრულად ფარავს ერთწლიანი სადაზღვევო ვაუჩერის ყოველთვიური სრული (100%-იანი) ოდენობა.

4. სადაზღვევო ვაუჩერი ფარავს ყოველთვიური სადაზღვევო შესატანის (პრემიის):

ა) 100%-ს – 2008-2009 წლებში;

ბ) 66,6%-ს – 2010-2011 წლებში;

გ) 33,3%-ს – 2012-2013 წლებში.

5. სამინისტრო მზღვეველის სასარგებლოდ ვაუჩერებს ანაღდებს ყოველთვიურად. ყოველი თვის შესაბამის თანხას სამინისტრო სადაზღვევო ორგანიზაციას გადაურიცხავს არა უგვიანეს ამ თვის მომდევნო თვის 15 რიცხვისა.

6. 2010-2013 წლებში დამზღვევს უფლება აქვს ისარგებლოს ამ დოკუმენტით განსაზღვრული სადაზღვევო პირობებით, თუ შესაბამის სადაზღვევო კომპანიაში გადაიხდის ყოველთვიური სადაზღვევო შესატანის (პრემიის):

ა) 33,3%-ს – 2010-2011 წლებში;

ბ) 66,6%-ს – 2012-2013 წლებში.

7. 2010-2013 წლებში დამზღვევების მიერ ყოველთვიური სადაზღვევო შესატანის შესაბამისი ნაწილის გადახდის პირობები განისაზღვრება მზღვეველსა და დამზღვევს შორის გაფორმებული ხელშეკრულებით.

8. 2010-2013 წლებში სამინისტრო გაანაღდებს მხოლოდ იმ დამზღვევების ვაუჩერებს, რომლებიც გადაიხდიან ყოველთვიური სადაზღვევო შესატანის შესაბამის დარჩენილ ნაწილს.

    მუხლი 7. სადაზღვევო პერიოდი

ნებაყოფლობითი ან შემთხვევითი გადანაწილების გზით გაფორმებული სადაზღვევო ხელშეკრულების სადაზღვევო პერიოდი განისაზღვრება ერთი კალენდარული წლით და დაზღვევის დაწყების დროა – 31 დეკემბრის 24.00 საათი, ხოლო დასრულების დრო – მომდევნო წლის 31 დეკემბრის 24.00 საათი.

    მუხლი 8. სადაზღვევო ორგანიზაციების ვალდებულებები

1. სადაზღვევო ორგანიზაცია ვალდებულია უზრუნველყოს დამზღვევების დაზღვევაზე თანაბარი ხელმისაწვდომობა, ყოველგვარი დისკრიმინაციის გარეშე. ამასთან დაუშვებელია:

ა) რაიმე მიზეზით დამზღვევისათვის დაზღვევაზე უარის თქმა;

ბ) დამზღვევისათვის რაიმე მიზეზით დაზღვევის ხელშეკრულების გაგრძელებაზე უარის თქმა;

გ) სადაზღვევო პერიოდის განმავლობაში რომელიმე დამზღვევისათვის სადაზღვევო ხელშეკრულების გაუქმება, ან აღებულ ვალდებულებებზე უარის თქმა;

დ) რაიმე სახის დამატებითი სადაზღვევო შესატანის, ან სხვა გადასახადის დაწესება სადაზღვევო ორგანიზაციის ან მისი წარმომადგენლის მიერ ხელშეკრულების გაფორმების, გაგრძელების ან სადაზღვევო პერიოდის განმავლობაში.

2. მზღვეველს არა აქვს უფლება დამზღვევს შესთავაზოს ამ დადგენილებით განსაზღვრულ სადაზღვევო პირობებზე უარესი პირობები.

3. სადაზღვევო ორგანიზაცია ვალდებულია უზრუნველყოს დამზღვევების სამედიცინო მომსახურებაზე ხელმისაწვდომობა, ამასთან:

ა) სამედიცინო მომსახურების მიმწოდებლების კონტრაქტირებისას მზღვეველმა უნდა უზრუნველყოს ამ დადგენილებით განსაზღვრული გეოგრაფიული ხელმისაწვდომობის კრიტერიუმების დაცვა, კერძოდ, ამბულატორიული მომსახურებისათვის საცხოვრებელ ადგილთან არა უმეტეს 20 წუთისა საზოგადოებრივი ტრანსპორტით;

ბ) არ უნდა არსებობდეს რაიმე ბარიერები და შეზღუდვები სამედიცინო მომსახურების მომწოდებლის არჩევაში დამზღვევის მიერ გადაუდებელი სამედიცინო მომსახურების მიღების საჭიროების შემთხვევაში;

გ) გეგმური მომსახურების მიღებისას მოლოდინის პერიოდი არ უნდა აღემატებოდეს 2 თვეს;

დ) სამედიცინო მომსახურების მიმწოდებელთან გაფორმებული ხელშეკრულება არ უნდა მოიცავდეს ისეთ პირობებს, რომელიც დამზღვევებისთვის შექმნის ბარიერებს დაზღვევით გათვალისწინებული დროული და ხარისხიანი მომსახურების მიღებისათვის;

ე) სადაზღვევო ორგანიზაცია ვალდებულია აანაზღაუროს ზარალი იმ შემთხვევაშიც, როცა მოლოდინის პერიოდის განმავლობაში რაიმე მიზეზით შეწყდა სადაზღვევო ხელშეკრულება.

4. სადაზღვევო ორგანიზაცია ვალდებულია უზრუნველყოს თითოეულ დამზღვევთან ხელშეკრულების გაფორმება და მისთვის სადაზღვევო სერტიფიკატის გაცემა.

5. სადაზღვევო ორგანიზაცია ვალდებულია უზრუნველყოს დამზღვევების ჯანმრთელობასთან დაკავშირებული ინფორმაციის კონფიდენციალურობა.

6. სადაზღვევო ორგანიზაცია ვალდებულია შექმნას დამზღვევების საჩივრებისა და პრეტენზიების განხილვის შიდა პროცედურა, რომელიც უზრუნველყოფს დამზღვევის უფლებას შეუფერხებლად დაუკავშირდეს ან შეხვდეს კომპანიის წარმომადგენელს სადაზღვევო, ან სამედიცინო მომსახურებაში არსებული პრობლემების მოგვარების მიზნით.

7. თუ რომელიმე სადაზღვევო ორგანიზაცია რაიმე მიზეზის გამო ვერ ასრულებს დადგენილ წესებს ან ვალდებულებებს დამზღვევების მიმართ, და არსებობს ამის შესახებ სასამართლოს შესაბამისი გადაწყვეტილება, მაშინ დამზღვევები გადანაწილდებიან ი მა ვე  პროპორციით, რა პროპორციითაც არიან გადანაწილებული დანარჩენი დამზღვევები სხვა სადაზღვევო ორგანიზაციებს შორის.

    მუხლი 9. სადაზღვევო ორგანიზაციების ანგარიშგება სახელმწიფოს წინაშე

1. სადაზღვევო ორგანიზაცია საქართველოს განათლებისა და მეცნიერების სამინისტროში სამინისტროს მიერ მითითებული პერიოდულობით და ფორმით წარადგენს ანგარიშგებასთან დაკავშირებულ ინფორმაციას.

2. ინფორმაციის მიწოდებისას და ფორმატის განსაზღვრისას დაცული უნდა იყოს დამზღვევების ჯანმრთელობასთან დაკავშირებული ინფორმაციის კონფიდენციალურობა.

    მუხლი 10. გარდამავალი დებულებები

2008 წლისათვის დამზღვევის მიერ ნებაყოფლობით სადაზღვევო ორგანიზაციების შერჩევისა და სადაზღვევო ხელშეკრულებების გაფორმების ვადად განისაზღვროს 2007 წლის 17 დეკემბრიდან 2008 წლის 21 იანვრამდე პერიოდი.