სამედიცინო-სოციალური ექსპერტიზისთვის საჭირო ფორმების დამტკიცების შესახებ
🕸️ გრაფი — კავშირების ვიზუალიზაცია
ცვლილებები (8)
შემდგომი ცვლილებები (3)
წინა ცვლილებები (5)
დოკუმენტის ტექსტი
საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის
მინისტრის ბრძანება №64/ნ
2007 წლის 27 თებერვალი
ქ. თბილისი
სამედიცინო-სოციალური ექსპერტიზისთვის საჭირო ფორმების დამტკიცების შესახებ
,,სამედიცინო-სოციალური ექსპერტიზის შესახებ“ საქართველოს კანონის 56-ე მუხლის და 63-ე მუხლის მე-2 პუნქტის შესაბამისად, ვბრძანებ:
1. დამტკიცდეს სამედიცინო-სოციალური ექსპერტიზისათვის საჭირო ფორმები (დანართი №1-5).
საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 2010 წლის 27 აპრილის ბრძანება №105/ნ-სსმIII, №49, 28.04.2010წ.; მუხ.729
2. ამ ბრძანების პირველი პუნქტით დამტკიცებული ფორმების (დანართი №1-5) შევსება აუცილებელია უარყოფითი დასკვნის შემთხვევაშიც.
საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 2008 წლის 15 მაისის ბრძანება №120/ნ-სსმIII, №74, 19.05.2008წ.; მუხ.807
საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 2010 წლის 27 აპრილის ბრძანება №105/ნ-სსმIII, №49, 28.04.2010წ.; მუხ.729
21 . დანართი №3-ით დამტკიცებულ ფორმა №IV-50/4-ში („სსე შემოწმების აქტის ამონაწერი“) გრაფაში – სსე დიაგნოზი, დაავადების კოდის (ICD-10 კლასიფიკაციის მიხედვით) მითითება აუცილებელია.
საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 2010 წლის 27 აპრილის ბრძანება №105/ნ-სსმIII, №49, 28.04.2010წ.; მუხ.729
საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 2010 წლის 19 მაისის ბრძანება №139/ნ-სსმIII, №56, 20.05.2010წ.; მუხ.876
საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 2016 წლის 21 იანვრის ბრძანება №01-3/- ვებგვერდი, 25.01.2016წ.
3. ძალადაკარგულად ჩაითვალოს ,,სამედიცინო-სოციალური ექსპერტიზის ბიუროს მუშაობისათვის საჭირო ფორმების დამტკიცების შესახებ“ საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაც-ვის მინისტრის 2002 წლის 1 ოქტომბრის №271/ნ ბრძანება.
4. ბრძანება ამოქმედდეს გამოქვეყნების დღიდან.
ლ . ჭიპაშვილი
დანართი 1
ფორმა №IV-50/1
_______________________________________________________________________________________
(თვითმმართველი ქალაქი, მუნიციპალიტეტი)
_______________________________________________________________________________________ (სამედიცინო დაწესებულება)
_______________________________________________________________________________________ (სტატუსის მაძიებლის გვარი, სახელი, მამის სახელი)
_______________________________________________________________________________________ (სტატუსის მაძიებლის მისამართი)
პირადი № _____________________
დანართი 2
ფორმა №IV-50/2
1. _________________________________________________________________________________________
(ქალაქი, რაიონი)
2. _________________________________________________________________________________________ (სამედიცინო დაწესებულების დასახელება)
_________________________________________________________________________________________
3. სამედიცინო სოციალური ექსპერტიზის (შემდგომში– სსე) შემოწმების აქტი № __________
4.__________________________________ 5.______________________________________________________
(ექსპერტიზის დაწყების თარიღი) (ექსპერტიზის დამთავრების თარიღი)
6___________________________________________ პირადი № __________________________________
(გვარი, სახელი, მამის სახელი)
7. ___________________________________8. ____________________________________________________
(დაბადების თარიღი) (სქესი)
9. _______________________________________________________________________________________
(მისამართი)
10. _____________________________________________________________________________________
(შემოწმება: პირველადი, განმეორებითი)
11. ______________________________________ 12._____________________________________________
(ძირითადი პროფესია) (სპეციალობა)
13. _____________________________________________________________________________________
(სამუშაო ადგილი, თანამდებობა)
_______________________________________________________________________________________
14. გამოკვლევების მონაცემები:
14.1. სუბიექტური გამოკვლევები:
14.1.1. ჩივილები: ________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
14.1.2. კლინიკურ-შრომითი ანამნეზი:________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
14.1.3. დროებითი შრომისუუნარობის ხანგრძლივობა: _________________________________________
_______________________________________________________________________________________
14.2. ობიექტური გამოკვლევის მონაცემები:
14.2.1. ექიმ-სპეციალისტის მონაცემები:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
14.2.2. სხვა ექიმ-სპეციალისტთა გამოკვლევის შედეგები:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
14.2.3. დამატებითი გამოკვლევის შედეგები:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
15. დიაგნოზი, დაავადების კოდი (ICD-10 კლასიფიკაციის მიხედვით):
15.1. ძირითადი დიაგნოზი:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
15.2. თანმხლები დიაგნოზი:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
16. საექსპერტო დასკვნა:
16.1. დასკვნა შესაძლებლობების შეზღუდვის სტატუსის შესახებ _________________________
(სიტყვიერად)
16.2. შესაძლებლობის შეზღუდვის მიზეზი____________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
16.3. შესაძლებლობის შეზღუდვის სტატუსი დადგინდა 200 წ.1 ____________________ მდე
16.4. მორიგი გადამოწმების თარიღი 200 წ. _______________________________________________
16.5. შესაძლებლობის შეზღუდვის სტატუსის დადგომის დრო ___________________________________
16.6. პროფესიული შრომისუნარიანობის დაკარგვის ხარისხი პროცენტებში და გადამოწმების თარიღი
_______________________________________________________________________________________
(სიტყვიერად)
16.7. პროფესიული შრომისუნარიანობის დაკარგვის ხარისხის შესახებ გაცემული სსე შემოწმების აქტის ამონაწერის სერია _________ № ______
16.8. პროფესიული შრომისუნარიანობის დაკარგვის ხარისხი გასულ პერიოდში
_______________________________________________________________________________________
16.9. დასკვნა შრომის დასაშვებ და წინააღმდეგ ნაჩვენებ პირობებსა და ხასიათზე
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
17. დამატებითი დახმარების სახეობანი__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
18. საბუთები, რომლებიც საფუძვლად დაედო საექსპერტო დასკვნას
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
19. საექსპერტო დასკვნის მოკლე დასაბუთება ___________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
20. შესაძლებლობის შეზღუდვის სტატუსის შესახებ გაცემული ს ს ე შემოწმების აქტის ამონაწერის სერია_______ № ______
სამედიცინო დაწესებულების
ხელმძღვანელი ( )
ბ.ა.
ექიმი სპეციალისტი ( )
დანართი 3
ფორმა NIV-50/4
დამტკიცებულია საქართველოს შრომის ,
ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის
მინისტრის 27. 02. 2007 წლის
№64/ ნ ბრძანებით
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
( თვითმმართველი ქალაქი , მუნიციპალიტეტი , სამედიცინო დაწესებულების დასახელება )
სსე შემოწმების აქტის ამონაწერი სერია №
( იგზავნება პენსიის დამნიშნავ შესაბამის ორგანოში )
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– პირადი №–––––––––––––––––––––––––––––––
( შემოწმებული პირის გვარი , სახელი , მამის სახელი )
დაბადების თარიღი –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
( წელი , თვე , რიცხვი )
მისამართი –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
შეზღუდული შესაძლებლობის სტატუსის მქონე ბავშვის კანონიერი წარმომადგენელი ( მშობელი , მშვილებელი , მეურვე , მზრუნველი ან ნდობით აღჭურვილი პირი ) – გვარი , სახელი , მამის სახელი
მისამართი –––––––––––––––––––––––––––––––––– შემოწმების თარიღი –––––––––––––––––––––––––––––
შემოწმდა : პირველად , განმეორებით ( ხაზი გაესვას )
დასკვნა შესაძლებლობის შეზღუდვის სტატუსის შესახებ –––––––––––––––––––
( სიტყვიერად )
შესაძლებლობის შეზღუდვის მიზეზი ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
შესაძლებლობის შეზღუდვის სტატუსი დადგინდა 20 წ .–––––––––––– მდე მორიგი გადამოწმების თარიღი 20 წ . –––––––––––––––
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
( მოსაჭრელი ხაზი )
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
( თვითმმართველი ქალაქი , მუნიციპალიტეტი , სამედიცინო დაწესებულების დასახელება )
სსე შემოწმების აქტის ამონაწერი სერია №
( იგზავნება სსიპ – სამედიცინო და ფარმაცევტული საქმიანობის რეგულირების სააგენტოში )
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– პირადი №–––––––––––––––––––––––––––––––
( შემოწმებული პირის გვარი , სახელი , მამის სახელი )
დაბადების თარიღი ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
( წელი , თვე , რიცხვი )
მისამართი –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
შეზღუდული შესაძლებლობის სტატუსის მქონე ბავშვის კანონიერი წარმომადგენელი ( მშობელი , მშვილებელი , მეურვე , მზრუნველი ან ნდობით აღჭურვილი პირი ) – გვარი , სახელი , მამის სახელი
მისამართი –––––––––––––––––––––––––––– შემოწმების თარიღი ––––––––––––––––––––––
შემოწმდა : პირველად , განმეორებით ( ხაზი გაესვას )
დასკვნა შესაძლებლობის შეზღუდვის სტატუსის შესახებ ––––––––––––––––––––––
( სიტყვიერად )
შესაძლებლობის შეზღუდვის მიზეზი –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
შესაძლებლობის შეზღუდვის სტატუსი დადგინდა 20 წ .–––––––––– მდე მორიგი გადამოწმების
თარიღი 20 წ . –––––––––––––––––––
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
( მოსაჭრელი ხაზი )
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
( თვითმმართველი ქალაქი , მუნიციპალიტეტი , სამედიცინო დაწესებულების დასახელება )
ცნობა სერია №
( ეძლევა შემოწმებულს )
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– პირადი №––––––––––––––––
( შემოწმებული პირის გვარი , სახელი , მამის სახელი )
დაბადების თარიღი –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
( წელი , თვე , რიცხვი )
მისამართი ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
შეზღუდული შესაძლებლობის სტატუსის მქონე ბავშვის კანონიერი წარმომადგენელი ( მშობელი , მშვილებელი , მეურვე , მზრუნველი ან ნდობით აღჭურვილი პირი ) – გვარი , სახელი , მამის სახელი
მისამართი –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– შემოწმების თარიღი ––––––––––––––––––––––––
შემოწმდა : პირველად , განმეორებით ( ხაზი გაესვას )
დასკვნა შესაძლებლობის შეზღუდვის სტატუსის შესახებ –––––––––––––––––––––––
( სიტყვიერად )
შესაძლებლობის შეზღუდვის მიზეზი –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
შესაძლებლობის შეზღუდვის სტატუსი დადგინდა 20 წ . ––––––––––––––– მდე მორიგი გადამოწმების თარიღი 20 წ . ––––––––––––––
სსე დიაგნოზი –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
დასკვნა შრომის დასაშვები ან წინააღმდეგ ნაჩვენები პირობებისა და ხასიათის შესახებ
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
საფუძველი : სსე შემოწმების აქტი № ––––––––––
თარიღი ––––––––––––––––––––
ბ . ა .
სამედიცინო დაწესებულების ხელმძღვანელი –––––––––––––––– (––––––––––––––– )
ექიმი - სპეციალისტი ––––––––––––––– (––––––––––––––– )
სსე დიაგნოზი –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
დასკვნა შრომის დასაშვები ან წინააღმდეგ ნაჩვენები პირობებისა და ხასიათის შესახებ
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
საფუძველი : სსე შემოწმების აქტი № ––––––––––
თარიღი ––––––––––––––––––––
ბ . ა .
სამედიცინო დაწესებულების ხელმძღვანელი –––––––––––––––– (––––––––––––––– )
ექიმი - სპეციალისტი ––––––––––––––– (––––––––––––––– )
დასკვნა შრომის დასაშვები ან წინააღმდეგ ნაჩვენები პირობებისა და ხასიათის შესახებ
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
საფუძველი : სსე შემოწმების აქტი № ––––––––––
თარიღი ––––––––––––––––––––
ბ . ა .
სამედიცინო დაწესებულების ხელმძღვანელი –––––––––––––––– (––––––––––––––– )
ექიმი - სპეციალისტი –––––––––––––––– (––––––––––––––– )
სსე შემოწმების აქტის ამონაწერი გაიცემა უფასოდ.
დანართი № 4
ფორმა შშმპ-№IV-50/5
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
( თვითმმართველი ქალაქი , მუნიციპალიტეტი , სამედიცინო დაწესებულების დასახელება )
სსე აქტის ამონაწერი სერია №
პროფესიული შრომისუნარიანობის დაკარგვის ხარისხის ( პროცენტებში ) დადგენის და სხვა დამატებითი დახმარების საჭიროების შესახებ
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
( ზიანის ამნაზღაურებელი ორგანოს დასახელება და მისამართი )
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––პირადი №––––––––––
( შემოწმებული პირის გვარი , სახელი , მამის სახელი )
შემოწმების თარიღი ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
( მოსაჭრელი ხაზი )
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
( თვითმმართველი ქალაქი , მუნიციპალიტეტი , სამედიცინო დაწესებულების დასახელება )
სსე აქტის ამონაწერი სერია №
პროფესიული შრომისუნარიანობის დაკარგვის ხარისხის ( პროცენტებში ) დადგენის და სხვა სახის დამატებითი დახმარების საჭიროების შესახებ
( იგზავნება სსიპ – სამედიცინო და ფარმაცევტული საქმიანობის რეგულირების სააგენტოში )
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
( ზიანის ამნაზღაურებელი ორგანოს დასახელება და მისამართი )
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––პირადი №––––––––––––
( შემოწმებული პირის გვარი , სახელი , მამის სახელი )
შემოწმების თარიღი –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
( მოსაჭრელი ხაზი )
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
( თვითმმართველი ქალაქი , მუნიციპალიტეტი , სამედიცინო დაწესებულების დასახელება )
ცნობა სერია №
პროფესიული შრომისუნარიანობის დაკარგვის ხარისხის ( პროცენტებში ) დადგენის და სხვა სახის დამატებითი დახმარების საჭიროების შესახებ
( ეძლევა შემოწმებულს )
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– პირადი №––––––––––––
( შემოწმებული პირის გვარი , სახელი , მამის სახელი )
შემოწმების თარიღი ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
სსე დიაგნოზი–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
დასკვნა შესაძლებლობის შეზღუდვის სტატუსის შესახებ ––––––––––––––––––––––––––––––––
(სიტყვიერად)
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
შესაძლებლობის შეზღუდვის მიზეზი––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
გადამოწმების თარიღი –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
შრომითი დასახიჩრების მიღების თარიღი ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
პროფესიული შრომისუნარიანობის დაკარგვის ხარისხი პროცენტებში–––––––––––––––––––––
(სიტყვიერად)
პროცენტის დადგენის თარიღი ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
გადამოწმების თარიღი –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
დამატებითი დახმარების საჭიროება ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
საფუძველი: სსე აქტი № –––––––––– თარიღი ––––––––––––––––––––
სამედიცინო დაწესებულების ხელმძღვანელი –––––––––––– (––––––––––––––– ) ბ.ა.
ექიმი-სპეციალისტი –––––––––––– (––––––––––––––– )
სსე დიაგნოზი–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
დასკვნა შესაძლებლობის შეზღუდვის სტატუსის შესახებ ––––––––––––––––––––––––––––––––
(სიტყვიერად)
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
შესაძლებლობის შეზღუდვის მიზეზი–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
გადამოწმების თარიღი –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
შრომითი დასახიჩრების მიღების თარიღი––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
პროფესიული შრომისუნარიანობის დაკარგვის ხარისხი პროცენტებში–––––––––––––––––––––
(სიტყვიერად)
პროცენტის დადგენის თარიღი ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
გადამოწმების თარიღი –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
დამატებითი დახმარების საჭიროება –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
საფუძველი: სსე აქტი № –––––––––– თარიღი ––––––––––––––––––––
სამედიცინო დაწესებულების ხელმძღვანელი –––––––––––– (––––––––––––––– ) ბ.ა.
ექიმი-სპეციალისტი –––––––––––– (––––––––––––––– )
დასკვნა შესაძლებლობის შეზღუდვის სტატუსის შესახებ ––––––––––––––––––––––––––––––––
(სიტყვიერად)
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
შესაძლებლობის შეზღუდვის მიზეზი––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
გადამოწმების თარიღი –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
შრომითი დასახიჩრების მიღების თარიღი––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
პროფესიული შრომისუნარიანობის დაკარგვის ხარისხი პროცენტებში––––––––––––––––––––––
(სიტყვიერად)
პროცენტის დადგენის თარიღი ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
გადამოწმების თარიღი –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
დამატებითი დახმარების საჭიროება –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
საფუძველი: სსე აქტი № –––––––––– თარიღი ––––––––––––––––––––
სამედიცინო დაწესებულების ხელმძღვანელი –––––––––––– (––––––––––––––– ) ბ.ა.
ექიმი-სპეციალისტი –––––––––––– (––––––––––––––– )
საქართველოს ოკუპირებული ტერიტორიებიდან დევნილთა, შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 2019 წლის 22 ოქტომბრის ბრძანება №01-74/ნ- ვებგვერდი, 23.10.2019წ.
დანართი 5
ფორმა №IV-50/6
სამედიცინო-სოციალური ექსპერტიზის
ოქმების
დ ა ვ თ ა რ ი
|
№ |
გვარი, სახელი, მამის სახელი, პირადი ნომერი |
დაბადების წელი, თვე, რიცხვი |
მისამართი |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
|
|
სსე გატარების მიზანი |
პროფესია, სამუშაო ადგილი |
სსე გადამოწმებამდე შშ რომელი კატეგორია ჰქონდა |
|||
|
უწყება |
საწარმო, დაწესებულება, ოგანიზაცია |
შესაძლებლობის შეზღუდვის სტატუსის დადგენამდე |
ამჟამად |
||
|
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
დიაგნოზი |
დაავადების კოდი |
დასკვნა შესაძლებლობის შეზღუდვის სტატუსის ან/და პროფ. შრომისუნარიანობის დაკარგვის ხარისხის დადგენის შესახებ |
|
11 |
12 |
13 |
|
|
|
|
|
შესაძლებლობის შეზღუდვის მიზეზობრივი კავშირი |
გადამოწმების ვადა |
შესაძლებლობის შეზღუდვის სტატუსის ან/და პროფ. შრომისუნრიანობის ხარისხის დადგენის შესახებ აქტის ამონაწერის სერია ___ № __ |
სამედ. დაწესებ. ხელმძღვან. ხელმოწერა |
შენიშვნა |
|
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
|
|
|
|
|
|
დანართი 6 (ამოღებულია)
საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 2010 წლის 27 აპრილის ბრძანება №105/ნ-სსმIII, №49, 28.04.2010წ.; მუხ.729
+
საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის
მინისტრის ბრძანება №64/ნ
2007 წლის 27 თებერვალი
ქ. თბილისი
სამედიცინო-სოციალური ექსპერტიზისთვის საჭირო ფორმების დამტკიცების შესახებ
,,სამედიცინო-სოციალური ექსპერტიზის შესახებ“ საქართველოს კანონის 56-ე მუხლის და 63-ე მუხლის მე-2 პუნქტის შესაბამისად, ვბრძანებ:
1. დამტკიცდეს სამედიცინო-სოციალური ექსპერტიზისათვის საჭირო ფორმები (დანართი №1-5).
[1. დამტკიცდეს სამედიცინო-სოციალური ექსპერტიზისათვის საჭირო ფორმები (დანართი №1-6). (ამოქმედდეს 2021 წლის 1 იანვრიდან)]
საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 2010 წლის 27 აპრილის ბრძანება №105/ნ-სსმIII, №49, 28.04.2010წ.; მუხ.729
საქართველოს ოკუპირებული ტერიტორიებიდან დევნილთა, შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 2020 წლის 28 სექტემბრის ბრძანება №01-104/ნ- ვებგვერდი, 29.09.2020წ.
2. ამ ბრძანების პირველი პუნქტით დამტკიცებული ფორმების (დანართი №1-5) შევსება აუცილებელია უარყოფითი დასკვნის შემთხვევაშიც.
საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 2008 წლის 15 მაისის ბრძანება №120/ნ-სსმIII, №74, 19.05.2008წ.; მუხ.807
საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 2010 წლის 27 აპრილის ბრძანება №105/ნ-სსმIII, №49, 28.04.2010წ.; მუხ.729
21 . დანართი №3-ით დამტკიცებულ ფორმა №IV-50/4-ში („სსე შემოწმების აქტის ამონაწერი“) გრაფაში – სსე დიაგნოზი, დაავადების კოდის (ICD-10 კლასიფიკაციის მიხედვით) მითითება აუცილებელია.
საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 2010 წლის 27 აპრილის ბრძანება №105/ნ-სსმIII, №49, 28.04.2010წ.; მუხ.729
საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 2010 წლის 19 მაისის ბრძანება №139/ნ-სსმIII, №56, 20.05.2010წ.; მუხ.876
საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 2016 წლის 21 იანვრის ბრძანება №01-3/- ვებგვერდი, 25.01.2016წ.
3. ძალადაკარგულად ჩაითვალოს ,,სამედიცინო-სოციალური ექსპერტიზის ბიუროს მუშაობისათვის საჭირო ფორმების დამტკიცების შესახებ“ საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაც-ვის მინისტრის 2002 წლის 1 ოქტომბრის №271/ნ ბრძანება.
4. ბრძანება ამოქმედდეს გამოქვეყნების დღიდან.
ლ . ჭიპაშვილი
დანართი 1
ფორმა №IV-50/1
_______________________________________________________________________________________
(თვითმმართველი ქალაქი, მუნიციპალიტეტი)
_______________________________________________________________________________________ (სამედიცინო დაწესებულება)
_______________________________________________________________________________________ (სტატუსის მაძიებლის გვარი, სახელი, მამის სახელი)
_______________________________________________________________________________________ (სტატუსის მაძიებლის მისამართი)
პირადი № _____________________
დანართი 2
ფორმა №IV-50/2
1. _________________________________________________________________________________________
(ქალაქი, რაიონი)
2. _________________________________________________________________________________________ (სამედიცინო დაწესებულების დასახელება)
_________________________________________________________________________________________
3. სამედიცინო სოციალური ექსპერტიზის (შემდგომში– სსე) შემოწმების აქტი № __________
4.__________________________________ 5.______________________________________________________
(ექსპერტიზის დაწყების თარიღი) (ექსპერტიზის დამთავრების თარიღი)
6___________________________________________ პირადი № __________________________________
(გვარი, სახელი, მამის სახელი)
7. ___________________________________8. ____________________________________________________
(დაბადების თარიღი) (სქესი)
9. _______________________________________________________________________________________
(მისამართი)
10. _____________________________________________________________________________________
(შემოწმება: პირველადი, განმეორებითი)
11. ______________________________________ 12._____________________________________________
(ძირითადი პროფესია) (სპეციალობა)
13. _____________________________________________________________________________________
(სამუშაო ადგილი, თანამდებობა)
_______________________________________________________________________________________
14. გამოკვლევების მონაცემები:
14.1. სუბიექტური გამოკვლევები:
14.1.1. ჩივილები: ________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
14.1.2. კლინიკურ-შრომითი ანამნეზი:________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
14.1.3. დროებითი შრომისუუნარობის ხანგრძლივობა: _________________________________________
_______________________________________________________________________________________
14.2. ობიექტური გამოკვლევის მონაცემები:
14.2.1. ექიმ-სპეციალისტის მონაცემები:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
14.2.2. სხვა ექიმ-სპეციალისტთა გამოკვლევის შედეგები:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
14.2.3. დამატებითი გამოკვლევის შედეგები:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
15. დიაგნოზი, დაავადების კოდი (ICD-10 კლასიფიკაციის მიხედვით):
15.1. ძირითადი დიაგნოზი:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
15.2. თანმხლები დიაგნოზი:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
16. საექსპერტო დასკვნა:
16.1. დასკვნა შესაძლებლობების შეზღუდვის სტატუსის შესახებ _________________________
(სიტყვიერად)
16.2. შესაძლებლობის შეზღუდვის მიზეზი____________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
16.3. შესაძლებლობის შეზღუდვის სტატუსი დადგინდა 200 წ.1 ____________________ მდე
16.4. მორიგი გადამოწმების თარიღი 200 წ. _______________________________________________
16.5. შესაძლებლობის შეზღუდვის სტატუსის დადგომის დრო ___________________________________
16.6. პროფესიული შრომისუნარიანობის დაკარგვის ხარისხი პროცენტებში და გადამოწმების თარიღი
_______________________________________________________________________________________
(სიტყვიერად)
16.7. პროფესიული შრომისუნარიანობის დაკარგვის ხარისხის შესახებ გაცემული სსე შემოწმების აქტის ამონაწერის სერია _________ № ______
16.8. პროფესიული შრომისუნარიანობის დაკარგვის ხარისხი გასულ პერიოდში
_______________________________________________________________________________________
16.9. დასკვნა შრომის დასაშვებ და წინააღმდეგ ნაჩვენებ პირობებსა და ხასიათზე
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
17. დამატებითი დახმარების სახეობანი__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
18. საბუთები, რომლებიც საფუძვლად დაედო საექსპერტო დასკვნას
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
19. საექსპერტო დასკვნის მოკლე დასაბუთება ___________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
20. შესაძლებლობის შეზღუდვის სტატუსის შესახებ გაცემული ს ს ე შემოწმების აქტის ამონაწერის სერია_______ № ______
სამედიცინო დაწესებულების
ხელმძღვანელი ( )
ბ.ა.
ექიმი სპეციალისტი ( )
[დანართი №2
ფორმა NIV-50/2
საქართველოს ოკუპირებული ტერიტორიებიდან დევნილთა, შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 2020 წლის 28 სექტემბრის ბრძანება №01-104/ნ- ვებგვერდი, 29.09.2020წ.
1. ___________________________________________________________________
(თვითმმართველი ქალაქი, მუნიციპალიტეტი)
2. ___________________________________________________________________
(სამედიცინო დაწესებულების დასახელება)
______________________________________________________________________
3. სამედიცინო სოციალური ექსპერტიზის (შემდგომში - სსე) შემოწმების აქტი N _______
4. _________________________ 5.______________________________
(ექსპერტიზის დაწყების თარიღი) (ექსპერტიზის დამთავრების თარიღი)
6. ___________________________________ პირადი №______________________
(გვარი, სახელი, მამის სახელი)
7. ___________________________8. ______________________________
(დაბადების თარიღი) (სქესი)
9. ___________________________________________________________
(მისამართი)
10. ___________________________________________________________
(შემოწმება: პირველადი, განმეორებით)
11. ______________________________ 12.__________________________
(ძირითადი პროფესია) (სპეციალობა)
13. ___________________________________________________________
(სამუშაო ადგილი, თანამდებობა)
______________________________________________________________
14. გამოკვლევების მონაცემები:
14.1. სუბიექტური გამოკვლევები:
14.1.1. ჩივილები: _____________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
14.1.2. კლინიკურ-შრომითი ანამნეზი:__________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
14.1.3. დროებითი შრომისუუნარობის ხანგრძლივობა: ___________
_____________________________________________________________
14.2. ობიექტური გამოკვლევის მონაცემები:
14.2.1. ექიმი სპეციალისტის მონაცემები:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
______________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
______________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
14.2.2. სხვა ექიმ სპეციალისტთა გამოკვლევის შედეგები:
______________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
14.2.3. დამატებითი გამოკვლევის შედეგები:
______________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
15. დიაგნოზი, დაავადების კოდი (ICD-10 კლასიფიკაციის მიხედვით):
15.1. ძირითადი დიაგნოზი:
______________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
15.2. თანმხლები დიაგნოზი:
______________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
16. ქმედობაუნარიანობის შეზღუდვის კატეგორი(ები)ა (თვითმომსახურების, გადაადგილების, სწავლის, შრომითი საქმიანობის, ორიენტაციის, ურთიერთობისა და თვითკონტროლის უნარი) და ხარისხი:
______________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
17. საექსპერტო დასკვნა:
17.1. დასკვნა შესაძლებლობების შეზღუდვის სტატუსის შესახებ: _______________
(სიტყვიერად)
17.2. შესაძლებლობის შეზღუდვის მიზეზი: ______________________________
______________________________________________________________
17.3. შესაძლებლობის შეზღუდვის სტატუსი დადგინდა 20 წ. ________ მდე
17.4. მორიგი გადამოწმების თარიღი 20 წ. __________________________
17.5. შესაძლებლობის შეზღუდვის სტატუსის დადგომის დრო: _______________
17.6. პროფესიული შრომისუნარიანობის დაკარგვის ხარისხი პროცენტებში და გადამოწმების თარიღი:
_______________________________________________________________
(სიტყვიერად)
17.7. პროფესიული შრომისუნარიანობის დაკარგვის ხარისხის შესახებ გაცემული სსე შემოწმების აქტის ამონაწერის სერია: _________№______
17.8. პროფესიული შრომისუნარიანობის დაკარგვის ხარისხი გასულ პერიოდში:
________________________________________________________________
17.9. დასკვნა შრომის დასაშვებ და წინააღმდეგ ნაჩვენებ პირობებსა და ხასიათზე:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
18. დამატებითი დახმარების სახეობანი: ___________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
19. საბუთები, რომლებიც საფუძვლად დაედო საექსპერტო დასკვნას:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
20. საექსპერტო დასკვნის მოკლე დასაბუთება: ______________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
21. შესაძლებლობის შეზღუდვის სტატუსის შესახებ გაცემული სსე შემოწმების აქტის ამონაწერის სერია: _______ №______
ბ.ა.
სამედიცინო დაწესებულების ხელმძღვანელი ____________ (_______________ )
ექიმი სპეციალისტი ____________ (_______________ )
(ამოქმედდეს 2021 წლის 1 იანვრიდან)]
დანართი 3
ფორმა NIV-50/4
დამტკიცებულია საქართველოს შრომის ,ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის
მინისტრის 27. 02. 2007 წლის
№64/ ნ ბრძანებით
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
( თვითმმართველი ქალაქი , მუნიციპალიტეტი , სამედიცინო დაწესებულების დასახელება )
სსე შემოწმების აქტის ამონაწერი სერია №
( იგზავნება პენსიის დამნიშნავ შესაბამის ორგანოში )
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– პირადი №–––––––––––––––––––––––––––––––
( შემოწმებული პირის გვარი , სახელი , მამის სახელი )
დაბადების თარიღი –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
( წელი , თვე , რიცხვი )
მისამართი –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
შეზღუდული შესაძლებლობის სტატუსის მქონე ბავშვის კანონიერი წარმომადგენელი ( მშობელი , მშვილებელი , მეურვე , მზრუნველი ან ნდობით აღჭურვილი პირი ) – გვარი , სახელი , მამის სახელი
მისამართი –––––––––––––––––––––––––––––––––– შემოწმების თარიღი –––––––––––––––––––––––––––––
შემოწმდა : პირველად , განმეორებით ( ხაზი გაესვას )
დასკვნა შესაძლებლობის შეზღუდვის სტატუსის შესახებ –––––––––––––––––––
( სიტყვიერად )
შესაძლებლობის შეზღუდვის მიზეზი ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
შესაძლებლობის შეზღუდვის სტატუსი დადგინდა 20 წ .–––––––––––– მდე მორიგი გადამოწმების თარიღი 20 წ . –––––––––––––––
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
( მოსაჭრელი ხაზი )
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
( თვითმმართველი ქალაქი , მუნიციპალიტეტი , სამედიცინო დაწესებულების დასახელება )
სსე შემოწმების აქტის ამონაწერი სერია №
( იგზავნება სსიპ – სამედიცინო და ფარმაცევტული საქმიანობის რეგულირების სააგენტოში )
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– პირადი №–––––––––––––––––––––––––––––––
( შემოწმებული პირის გვარი , სახელი , მამის სახელი )
დაბადების თარიღი ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
( წელი , თვე , რიცხვი )
მისამართი –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
შეზღუდული შესაძლებლობის სტატუსის მქონე ბავშვის კანონიერი წარმომადგენელი ( მშობელი , მშვილებელი , მეურვე , მზრუნველი ან ნდობით აღჭურვილი პირი ) – გვარი , სახელი , მამის სახელი
მისამართი –––––––––––––––––––––––––––– შემოწმების თარიღი ––––––––––––––––––––––
შემოწმდა : პირველად , განმეორებით ( ხაზი გაესვას )
დასკვნა შესაძლებლობის შეზღუდვის სტატუსის შესახებ ––––––––––––––––––––––
( სიტყვიერად )
შესაძლებლობის შეზღუდვის მიზეზი –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
შესაძლებლობის შეზღუდვის სტატუსი დადგინდა 20 წ .–––––––––– მდე მორიგი გადამოწმების
თარიღი 20 წ . –––––––––––––––––––
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
( მოსაჭრელი ხაზი )
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
( თვითმმართველი ქალაქი , მუნიციპალიტეტი , სამედიცინო დაწესებულების დასახელება )
ცნობა სერია №
( ეძლევა შემოწმებულს )
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– პირადი №––––––––––––––––
( შემოწმებული პირის გვარი , სახელი , მამის სახელი )
დაბადების თარიღი –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
( წელი , თვე , რიცხვი )
მისამართი ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
შეზღუდული შესაძლებლობის სტატუსის მქონე ბავშვის კანონიერი წარმომადგენელი ( მშობელი , მშვილებელი , მეურვე , მზრუნველი ან ნდობით აღჭურვილი პირი ) – გვარი , სახელი , მამის სახელი
მისამართი –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– შემოწმების თარიღი ––––––––––––––––––––––––
შემოწმდა : პირველად , განმეორებით ( ხაზი გაესვას )
დასკვნა შესაძლებლობის შეზღუდვის სტატუსის შესახებ –––––––––––––––––––––––
( სიტყვიერად )
შესაძლებლობის შეზღუდვის მიზეზი –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
შესაძლებლობის შეზღუდვის სტატუსი დადგინდა 20 წ . ––––––––––––––– მდე მორიგი გადამოწმების თარიღი 20 წ . ––––––––––––––
სსე დიაგნოზი –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
დასკვნა შრომის დასაშვები ან წინააღმდეგ ნაჩვენები პირობებისა და ხასიათის შესახებ
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
საფუძველი : სსე შემოწმების აქტი № ––––––––––
თარიღი ––––––––––––––––––––
ბ . ა .
სამედიცინო დაწესებულების ხელმძღვანელი –––––––––––––––– (––––––––––––––– )
ექიმი - სპეციალისტი ––––––––––––––– (––––––––––––––– )
სსე დიაგნოზი –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
დასკვნა შრომის დასაშვები ან წინააღმდეგ ნაჩვენები პირობებისა და ხასიათის შესახებ
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
საფუძველი : სსე შემოწმების აქტი № ––––––––––
თარიღი ––––––––––––––––––––
ბ . ა .
სამედიცინო დაწესებულების ხელმძღვანელი –––––––––––––––– (––––––––––––––– )
ექიმი - სპეციალისტი ––––––––––––––– (––––––––––––––– )
დასკვნა შრომის დასაშვები ან წინააღმდეგ ნაჩვენები პირობებისა და ხასიათის შესახებ
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
საფუძველი : სსე შემოწმების აქტი № ––––––––––
თარიღი ––––––––––––––––––––
ბ . ა .
სამედიცინო დაწესებულების ხელმძღვანელი –––––––––––––––– (––––––––––––––– )
ექიმი - სპეციალისტი –––––––––––––––– (––––––––––––––– )
სსე შემოწმების აქტის ამონაწერი გაიცემა უფასოდ.
საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 2010 წლის 27 აპრილის ბრძანება №105/ნ -სსმIII, №49, 28.04.2010წ.; მუხ.729
საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 2010 წლის 19 მაისის ბრძანება №139/ნ -სსმIII, №56, 20.05.2010წ.; მუხ.876
საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 2016 წლის 21 იანვრის ბრძანება №01-3/ნ - ვებგვერდი, 25.01.2016წ.
საქართველოს ოკუპირებული ტერიტორიებიდან დევნილთა, შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 2019 წლის 22 ოქტომბრის ბრძანება №01-74/ნ- ვებგვერდი, 23.10.2019წ.
[დანართი №3
ფორმა NIV-50/4
საქართველოს ოკუპირებული ტერიტორიებიდან დევნილთა, შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 2020 წლის 28 სექტემბრის ბრძანება №01-104/ნ- ვებგვერდი, 29.09.2020წ.
__________________________________________________________________________________
(თვითმმართველი ქალაქი, მუნიციპალიტეტი, სამედიცინო დაწესებულების დასახელება)
სსე შემოწმების აქტის ამონაწერი სერია №
(იგზავნება სახელმწიფო გასაცემლის დამნიშნავ შესაბამის ორგანოში)
(შემოწმებული პირის გვარი, სახელი, მამის სახელი)
პირადი №____________________
დაბადების თარიღი: ______________________________________________________
(წელი, თვე, რიცხვი)
მისამართი: _____________________________________________________________________
შეზღუდული შესაძლობლების სტატუსის მქონე ბავშვის კანონიერი წარმომადგენელი (მშობელი, მშვილებელი, მეურვე, მზრუნველი ან ნდობით აღჭურვილი პირი) - გვარი, სახელი, მამის სახელი
მისამართი: ________________________________________________________
შემოწმების თარიღი: _______________
შემოწმდა: პირველად, განმეორებით (ხაზი გაესვას)
დასკვნა შესაძლებლობის შეზღუდვის სტატუსის შესახებ: ___________________
(სიტყვიერად)
შესაძლებლობის შეზღუდვის მიზეზი: ______________________________________________
შესაძლებლობის შეზღუდვის სტატუსი დადგინდა 20 წ. ____________ მდე
მორიგი გადამოწმების თარიღი: 20 წ. --------------------------------------------------------------
(მოსაჭრელი ხაზი)
________________________________________________________________
(თვითმმართველი ქალაქი, მუნიციპალიტეტი, სამედიცინო დაწესებულების დასახელება)
სსე შემოწმების აქტის ამონაწერი სერია №
(იგზავნება სსიპ - სამედიცინო და ფარმაცევტული საქმიანობის რეგულირების სააგენტოში)
(შემოწმებული პირის გვარი, სახელი, მამის სახელი)
პირადი №___________________
დაბადების თარიღი ______________________________________________________________
(წელი, თვე, რიცხვი)
მისამართი ______________________________________________________________________
შეზღუდული შესაძლობლების სტატუსის მქონე ბავშვის კანონიერი წარმომადგენელი (მშობელი, მშვილებელი, მეურვე, მზრუნველი ან ნდობით აღჭურვილი პირი) - გვარი, სახელი, მამის სახელი
მისამართი:________________________________________________________
შემოწმების თარიღი: _______________
შემოწმდა: პირველად, განმეორებით (ხაზი გაესვას)
დასკვნა შესაძლებლობის შეზღუდვის სტატუსის შესახებ: ___________________
(სიტყვიერად)
შესაძლებლობის შეზღუდვის მიზეზი: _____________________________________________
შესაძლებლობის შეზღუდვის სტატუსი დადგინდა 20 წ. ____________________ მდე
მორიგი გადამოწმების თარიღი 20 წ. ______________
--------------------------------------------------------------------------------------
(მოსაჭრელი ხაზი)
______________________________________________________________________
(თვითმმართველი ქალაქი, მუნიციპალიტეტი, სამედიცინო დაწესებულების დასახელება)
ცნობა
სერია №
(ეძლევა შემოწმებულს)
(შემოწმებული პირის გვარი, სახელი, მამის სახელი)
პირადი№__________________
დაბადების თარიღი: _________________________________________________________________
(წელი, თვე, რიცხვი)
მისამართი: ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
შეზღუდული შესაძლობლების სტატუსის მქონე ბავშვის კანონიერი წარმომადგენლის
(მშობელი, მშვილებელი, მეურვე, მზრუნველი ან ნდობით აღჭურვილი პირი)
გვარი, სახელი, მამის სახელი
მისამართი: ____________________________________________________
შემოწმების თარიღი: _______________
შემოწმდა: პირველად, განმეორებით (ხაზი გაესვას)
დასკვნა შესაძლებლობის შეზღუდვის სტატუსის შესახებ ___________________
(სიტყვიერად)
შესაძლებლობის შეზღუდვის მიზეზი _______________________________________________
შესაძლებლობის შეზღუდვის სტატუსი დადგინდა 20 წ. ______________________ მდე
მორიგი გადამოწმების თარიღი 20 წ. ______________
სსე დიაგნოზი: _______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
ქმედობაუნარიანობის შეზღუდვის კატეგორია და ხარისხი: ______________________________
რეკომენდებული დამხმარე საშუალება: _____________________________________________
დასკვნა შრომის დასაშვები ან წინააღმდეგ ნაჩვენები პირობებისა და ხასიათის შესახებ:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
საფუძველი: სსე შემოწმების აქტი N __________
თარიღი: ____________________
ბ.ა.
სამედიცინო დაწესებულების ხელმძღვანელი ____________ (_______________ )
ექიმი სპეციალისტი ____________ (_______________ )
სსე დიაგნოზი: _______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
ქმედობაუნარიანობის შეზღუდვის კატეგორია და ხარისხი: _____________________________
რეკომენდებული დამხმარე საშუალება: _____________________________________________
დასკვნა შრომის დასაშვები ან წინააღმდეგ ნაჩვენები პირობებისა და ხასიათის შესახებ:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
საფუძველი: სსე შემოწმების აქტი № __________
თარიღი: ____________________
ბ.ა.
სამედიცინო დაწესებულების ხელმძღვანელი ____________ (_______________ )
ექიმი სპეციალისტი ____________ (_______________ )
სსე დიაგნოზი:_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
ქმედობაუნარიანობის შეზღუდვის კატეგორია და ხარისხი:___________________________
რეკომენდებული დამხმარე საშუალება: _____________________________________________
დასკვნა შრომის დასაშვები ან წინააღმდეგ ნაჩვენები პირობებისა და ხასიათის შესახებ:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
საფუძველი: სსე შემოწმების აქტი № __________
თარიღი: ____________________
ბ.ა.
სამედიცინო დაწესებულების ხელმძღვანელი ____________ (_______________ )
ექიმი სპეციალისტი ____________ (_______________ )
(ამოქმედდეს 2021 წლის 1 იანვრიდან)]
დანართი № 4
ფორმა შშმპ-№IV-50/5
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
( თვითმმართველი ქალაქი , მუნიციპალიტეტი , სამედიცინო დაწესებულების დასახელება )
სსე აქტის ამონაწერი სერია №
პროფესიული შრომისუნარიანობის დაკარგვის ხარისხის ( პროცენტებში ) დადგენის და სხვა დამატებითი დახმარების საჭიროების შესახებ
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
( ზიანის ამნაზღაურებელი ორგანოს დასახელება და მისამართი )
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––პირადი №––––––––––
( შემოწმებული პირის გვარი , სახელი , მამის სახელი )
შემოწმების თარიღი ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
( მოსაჭრელი ხაზი )
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
( თვითმმართველი ქალაქი , მუნიციპალიტეტი , სამედიცინო დაწესებულების დასახელება )
სსე აქტის ამონაწერი სერია №
პროფესიული შრომისუნარიანობის დაკარგვის ხარისხის ( პროცენტებში ) დადგენის და სხვა სახის დამატებითი დახმარების საჭიროების შესახებ
( იგზავნება სსიპ – სამედიცინო და ფარმაცევტული საქმიანობის რეგულირების სააგენტოში )
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
( ზიანის ამნაზღაურებელი ორგანოს დასახელება და მისამართი )
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––პირადი №––––––––––––
( შემოწმებული პირის გვარი , სახელი , მამის სახელი )
შემოწმების თარიღი –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
( მოსაჭრელი ხაზი )
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
( თვითმმართველი ქალაქი , მუნიციპალიტეტი , სამედიცინო დაწესებულების დასახელება )
ცნობა სერია №
პროფესიული შრომისუნარიანობის დაკარგვის ხარისხის ( პროცენტებში ) დადგენის და სხვა სახის დამატებითი დახმარების საჭიროების შესახებ
( ეძლევა შემოწმებულს )
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– პირადი №––––––––––––
( შემოწმებული პირის გვარი , სახელი , მამის სახელი )
შემოწმების თარიღი ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
სსე დიაგნოზი–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
დასკვნა შესაძლებლობის შეზღუდვის სტატუსის შესახებ ––––––––––––––––––––––––––––––––
(სიტყვიერად)
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
შესაძლებლობის შეზღუდვის მიზეზი––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
გადამოწმების თარიღი –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
შრომითი დასახიჩრების მიღების თარიღი ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
პროფესიული შრომისუნარიანობის დაკარგვის ხარისხი პროცენტებში–––––––––––––––––––––
(სიტყვიერად)
პროცენტის დადგენის თარიღი ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
გადამოწმების თარიღი –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
დამატებითი დახმარების საჭიროება ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
საფუძველი: სსე აქტი № –––––––––– თარიღი ––––––––––––––––––––
სამედიცინო დაწესებულების ხელმძღვანელი –––––––––––– (––––––––––––––– ) ბ.ა.
ექიმი-სპეციალისტი –––––––––––– (––––––––––––––– )
სსე დიაგნოზი–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
დასკვნა შესაძლებლობის შეზღუდვის სტატუსის შესახებ ––––––––––––––––––––––––––––––––
(სიტყვიერად)
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
შესაძლებლობის შეზღუდვის მიზეზი–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
გადამოწმების თარიღი –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
შრომითი დასახიჩრების მიღების თარიღი––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
პროფესიული შრომისუნარიანობის დაკარგვის ხარისხი პროცენტებში–––––––––––––––––––––
(სიტყვიერად)
პროცენტის დადგენის თარიღი ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
გადამოწმების თარიღი –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
დამატებითი დახმარების საჭიროება –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
საფუძველი: სსე აქტი № –––––––––– თარიღი ––––––––––––––––––––
სამედიცინო დაწესებულების ხელმძღვანელი –––––––––––– (––––––––––––––– ) ბ.ა.
ექიმი-სპეციალისტი –––––––––––– (––––––––––––––– )
დასკვნა შესაძლებლობის შეზღუდვის სტატუსის შესახებ ––––––––––––––––––––––––––––––––
(სიტყვიერად)
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
შესაძლებლობის შეზღუდვის მიზეზი––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
გადამოწმების თარიღი –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
შრომითი დასახიჩრების მიღების თარიღი––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
პროფესიული შრომისუნარიანობის დაკარგვის ხარისხი პროცენტებში––––––––––––––––––––––
(სიტყვიერად)
პროცენტის დადგენის თარიღი ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
გადამოწმების თარიღი –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
დამატებითი დახმარების საჭიროება –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
საფუძველი: სსე აქტი № –––––––––– თარიღი ––––––––––––––––––––
სამედიცინო დაწესებულების ხელმძღვანელი –––––––––––– (––––––––––––––– ) ბ.ა.
ექიმი-სპეციალისტი –––––––––––– (––––––––––––––– )
საქართველოს ოკუპირებული ტერიტორიებიდან დევნილთა, შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 2019 წლის 22 ოქტომბრის ბრძანება №01-74/ნ- ვებგვერდი, 23.10.2019წ.
დანართი 5
ფორმა №IV-50/6
სამედიცინო-სოციალური ექსპერტიზის
ოქმების
დ ა ვ თ ა რ ი
№
გვარი, სახელი, მამის სახელი, პირადი ნომერი
დაბადების წელი, თვე, რიცხვი
მისამართი
1
2
3
4
სსე გატარების მიზანი
პროფესია, სამუშაო ადგილი
სსე გადამოწმებამდე შშ რომელი კატეგორია ჰქონდა
უწყება
საწარმო, დაწესებულება, ოგანიზაცია
შესაძლებლობის შეზღუდვის სტატუსის დადგენამდე
ამჟამად
5
6
7
8
9
10
დიაგნოზი
დაავადების კოდი
დასკვნა შესაძლებლობის შეზღუდვის სტატუსის ან/და პროფ. შრომისუნარიანობის დაკარგვის ხარისხის დადგენის შესახებ
11
12
13
შესაძლებლობის შეზღუდვის მიზეზობრივი კავშირი
გადამოწმების ვადა
შესაძლებლობის შეზღუდვის სტატუსის ან/და პროფ. შრომისუნრიანობის ხარისხის დადგენის შესახებ აქტის ამონაწერის სერია ___ № __
სამედ. დაწესებ. ხელმძღვან. ხელმოწერა
შენიშვნა
14
15
16
17
18
დანართი 6 (ამოღებულია)
საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 2010 წლის 27 აპრილის ბრძანება №105/ნ-სსმIII, №49, 28.04.2010წ.; მუხ.729
[დანართი 6
საქართველოს ოკუპირებული ტერიტორიებიდან დევნილთა, შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 2020 წლის 28 სექტემბრის ბრძანება №01-104/ნ- ვებგვერდი, 29.09.2020წ.
სს ექსპერტიზის სტატისტიკური მონაცემების ფორმა
________________________________________________________________
(თვითმმართველი ქალაქი, მუნიციპალიტეტი)
__________________________________________________________________
(სამედიცინო დაწესებულების დასახელება)
საანგარიშო პერიოდი: ______________________________________________________________
სამედიცინო-სოციალურ ექსპერტიზაზე მომართვიანობა
მიმართვათა საერთო რაოდენობა
პირველადად მიმართვა
არსებული
სტატუსის გადამოწმება
ქალი
მამაკაცი
0-დან 18 წლამდე ასაკის პირი
დასაქმებული (მათ შორის თვითდა-საქმებული)
საპენსიო ასაკის პირები (ქალები 60 წლიდან, მამაკაცები -65 წლის ასაკიდან)
სოფლად მცხოვრები
ქალაქად მაცხოვრები
შესაძლებლობის შეზღუდვის სტატუსი და მიზეზი
მკვეთრად
გამოხატული
მნიშვნელოვნად
გამოხატული
ზომიერად გამოხა-ტული
შშმ
ბავშვი
სულ
შშმ პირთა რაოდენობა
საერთო
დაავადება
ბავშვობიდან შესაძლებლობის შეზღუდვა
საწარმოო ტრავმა შრომითი დასახიჩრება პროფესიული დაავადება
სხვა მიზეზი
მუდმივი
გადამოწ.
ვადით
ქმედობაუნარიანობის შეზღუდვის კატეგორია და ხარისხი
ხარისხი
თვითმომსახურება
გადაადგილება
სწავლა
შრომა
ორიენტაცია
ურთიერთობა
თვითკონტროლი
IV
III
II
I
სტატუსის განმსაზღვრელი დიაგნოზი ICD -10-ის საერთაშორისო კლასიფიკაციის მიხედვით
სიმსივნეები
C00-C97
სისხლისა და სისხლმბადი ორგანოების დაავადებები
D50-D89 ს
ენდოკრი-ნული
სისტემა
E00-E90
ფსიქიკური და ქცევითი აშლილობები
F00-F99
ნერვული
სისტემის
დაავადებები
G00-G99
თვალისა
და ყურის
დაავადე-ბები
H00-H59
H60-H62
სისხლის
მიმოქცევის
დარღვევები
I00-I99
სასუნთქი სისტემისა
J00-J99
და ტუბერკუ-ლოზით გამოწვეული დაავადებები
A15-A19
საჭმლის მომნელე-ბელი
K00-K99 და შარდ-სასქესო სისტემის დაავადე-ბები
N00-N99
კანის დაავადე-ბები
L00-L99
ძვალ-კუნთო-ვანი
სისტემა
M00-M99
თანდაყო-ლილი და გენეტიკური დაავადებები
Q00-Q99
და სხვა
დამხმარე ტექნოლოგიების საჭიროება
სავარძელ-ეტლი
საპროთეზო ორთოპედიული საშუალება
სმენის
აპარატი
სმარტფო-ნი
ყავარჯე-ნი
ხელჯო-ხი
თეთრი ხელჯოხი
გადასაად-გილებელი ჩარჩო
სხვა
ელექტრო
მექანიკუ-რი
ორთეზი
პროთეზი
თვალის პროთეზი
მათ შორის:
შშმ პირი
შშმ ბავშვი
საპენსიო ასაკის პირი
შშმ სტატუსის
არმქონე პირები
სამედიცინო დაწესებულების
ხელმძღვანელი ( )
ბ.ა .
დანართი №6.1
სს ექსპერტიზის სტატისტიკური მონაცემების ფორმის შევსების წესი
1. წინამდებარე ბრძანებით დამტკიცებული №6 დანართის (სს ექსპერტიზის სტატისტიკური მონაცემების ფორმა) შევსება სავალდებულოა სამედიცინო-სოციალური ექსპერტიზის ჩატარებაზე უფლებამოსილი ყველა სამედიცინო დაწესებულებისათვის. ფორმის თითოეული ველი ივსება მკაფიოდ, გარკვევით, სახელმწიფო ენაზე და მოწმდება დაწესებულების ხელმძღვანელის ხელმოწერითა და დაწესებულების ბეჭდით.
2. ფორმა ივსება ერთ ეგზემპლარად და უნდა მოიცავდეს კვარტალურ მონაცემებს. შევსებული, ხელმოწერილი და ბეჭდით დამოწმებული ფორმა იგზავნება საქართველოს ოკუპირებული ტერიტორიებიდან დევნილთა, შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტროს (შემდგომ - სამინისტრო) პოლიტიკის დეპარტამენტში ყოველი კვარტალის დასრულების შემდეგი თვის 10 რიცხვამდე (აპრილი, ივლისი და ოქტომბერი), ხოლო წლიური ანგარიში, IV კვარტალის ანგარიშთან ერთად, მომდევნო წლის 10 იანვრამდე.
3. ფორმაში მიეთითება სამედიცინო დაწესებულების მისამართი (თვითმმართველი ქალაქი, მუნიციპალიტეტი), სამედიცინო დაწესებულების სრული დასახელება და საანგარიშო პერიოდი (კვარტალი ან წლიური ანგარიში).
4. გრაფაში - ,,სამედიცინო-სოციალურ ექსპერტიზაზე მომართვიანობა“ - აღინიშნება: სს ექსპერტიზაზე მომართვათა საერთო რაოდენობა, მათ შორის პირველადი, გადამოწმების ვადით. ასევე, გრაფა უნდა მოიცავდეს მომართვიანობის საერთო რიცხვიდან ქალთა, მამაკაცთა, 0-დან 18 წლამდე ასაკის პირების რაოდენობას, დასაქმებულთა (მათ შორის - თვითდასაქმებული) რიცხვს, საპენსიო ასაკის პირებსა და სოფლად ან ქალაქად მცხოვრებთა რაოდენობრივ მონაცემებს.
5. გრაფაში - ,,შესაძლებლობის შეზღუდვის სტატუსი და მიზეზი“ - უნდა მიეთითოს იმ პირების საერთო რაოდენობა, რომელთაც დაუდგინდათ შშმ პირის სტატუსი. მათ შორის: მკვეთრად, მნიშვნელოვნად, ზომიერად გამოხატული და შშმ ბავშვი. ამასთან, აუცილებელია, შესაძლებლობის შეზღუდვის მიზეზის მითითება: საერთო დაავადება, ბავშვობიდან შესაძლებლობის შეზღუდვა, საწარმოო ტრავმა, შრომითი დასახიჩრება, პროფესიული დაავადება. ხოლო ველში - ,,სხვა მიზეზი“ - აღინიშნება:
ა) შესაძლებლობის შეზღუდვა, რაც დაკავშირებულია სამხედრო ვალდებულების შესრულებისას მიღებულ ტრავმასთან ან დაავადებასთან;
ბ) შესაძლებლობის შეზღუდვა, რაც არ არის დაკავშირებული სამხედრო ვალდებულების შესრულებისას მიღებულ ტრავმასთან ან დაავადებასთან;
გ) შესაძლებლობის შეზღუდვა, რაც დაკავშირებულია ჩერნობილის ატომური ელექტროსადგურისა და სამხედრო ან სამოქალაქო დანიშნულების სხვა ბირთვული ობიექტების ავარიასთან;
დ) საქართველოს კანონმდებლობით დადგენილი სხვა მიზეზი.
6. გრაფაში - ,,ქმედობაუნარიანობის შეზღუდვის კატეგორია და ხარისხი“- მონაცემები შეიტანება ,,შესაძლებლობის შეზღუდვის სტატუსის განსაზღვრის წესის შესახებ ინსტრუქციის დამტკიცების თაობაზე” საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 2003 წლის 13 იანვრის №1/ნ ბრძანებით (შემდგომ - მინისტრის 2003 წლის 13 იანვრის №1/ნ ბრძანება) დამტკიცებული წესის მე-7 მუხლის მოთხოვნათა შესაბამისად.
7. გრაფაში - „სტატუსის გნმსაზღვრელი დიაგნოზი ICD-10-ის საერთაშორისო კლასიფიკაციის მიხედვით“ - შეიტანება მხოლოდ რაოდენობრივი მონაცემები მინისტრის 2003 წლის 13 იანვრის N1/ნ ბრძანებით დამტკიცებული წესის მე-9 მუხლით განსაზღვრული ნოზოლოგიების საფუძველზე და ,,შეზღუდული შესაძლებლობის სტატუსის მქონე ბავშვის” დადგენის წესის შესახებ ინსტრუქციის დამტკიცების თაობაზე“ საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 2003 წლის 17 მარტის №62/ნ ბრძანებით დამტკიცებული ინსტრუქციის IV თავში მითითებულ დაავადებათა ნუსხის შესაბამისად, დაავადებათა ICD-10-ის საერთაშორისო კლასიფიკაციის მიხედვით. იმ შემთხვევაში, თუ შშმ სტატუსის დადგენის საფუძველი დაავადება/დიაგნოზი არ მიეკუთვნება გრაფაში მითითებულ დაავადებათა სისტემურ ჯგუფებს, მაშინ ასეთი დაავადების ICD-10-ის კოდი შეიტანება ველში: ,,თანდაყოლილი და გენეტიკური დაავადებები და სხვა“. იმ შემთხვევაში, თუ ერთ გრაფაში მითითებულია ერთზე მეტი სისტემის კოდი (მაგ. საჭმლის მომნელებელი - K და შარდ-სასქესო - N სისტემის დაავადებები) ამავე გრაფაში აღინიშნება ორივე კოდი რაოდენობრივი მონაცემების მითითებით (მაგ., K 32; N12, სადაც ლათინური ასო აღნიშნავს სისტემის კოდს, ხოლო ციფრები - შემთხვევათა რაოდენობას).
8. გრაფაში - ,,დამხმარე ტექნოლოგიების საჭიროება“ შეივსება ყველა ის მონაცემი, თუ რომელი სახის დამხმარე საშუალების საჭიროება იქნა განსაზღვრული და რა რაოდენობით იქნა რეკომენდებული მოქალაქეთა მომართვიანობისას, არა მხოლოდ შშმ პირებისთვის, არამედ საპენსიო ასაკისა და შშმ სტატუსის არმქონე პირებისათვის (მათ შორის - 18 წლამდე ასაკის ბავშვებისთვის). (ამოქმედდეს 2021 წლის 1 იანვრიდან)]
როგორ დავიმოწმოთ
საქართველოს მინისტრის ბრძანება „სამედიცინო-სოციალური ექსპერტიზისთვის საჭირო ფორმების დამტკიცების შესახებ“, №64/ნ, 27.02.2007, სარეგისტრაციო კოდი 280.120.000.22.035.010.027 (კონსოლიდირებული რედაქცია 22.10.2019). ხელმისაწვდომია: https://legali.ge/law/69376-5/